Современные концепции лечения пациентов с инфицированными несращениями бедренной кости: внутренняя и внешняя фиксация

Введение. Лечение пациентов с инфицированными несращениями костей по-прежнему является сложной задачей для хирурга-ортопеда из-за возникновения микробной резистентности, неудачной фиксации, частых повторных переломов и рецидива ранее купированного инфекционного процесса.

Цель работы — на основе анализа литературы и собственного хирургического опыта структурировать подход к лечению пациентов с инфицированными несращениями бедренной кости.

Материалы и методы. Проведен подробный анализ литературы, включая современные методы лечения инфекций, возникающих при переломах и несращениях бедренной кости. Поисковые слова и  словосочетания, использованные для навигации на международных платформах медицинской литературы: osteomyelitis, non-unions, femur, diagnostic solutions, local antibiotics, biomechanical stability.

Результаты и обсуждение. Принципы хирургического лечения инфицированного несращения бедренной кости остаются прежними: (a) адекватный забор образцов мягких тканей; (б) тщательная хирургическая обработка; (в) стабилизация перелома; (г) восполнение дефекта после санации; (д) применение местных антибиотиков и (е) замещение мягкотканного дефекта. Целью хирургической операции является ликвидация инфекции. Подбор лечения при предполагаемой инфекции не должен быть эмпирическим. Медикаментозную терапию следует начинать на основе микробных культур образцов глубоких тканей. При выборе типа фиксации несращения бедренной кости часто возникает дилемма относительно наиболее подходящего хирургического инструмента для стабилизации. Внутренняя фиксация с костной пластикой будет зависеть от размера костного дефекта; обычно этот метод применяют при дефектах < 6 см. Внешняя фиксация является незаменимой в определенных ситуациях, таких как плохое местное состояние кожи и мягких тканей, сопутствующая разница в длине конечностей > 2 см, дефекты кости ≥ 6 см, сопутствующая деформация, небольшие костные фрагменты или остеопения.

Заключение. Основываясь на современных концепциях, авторы приходят к выводу, что не существует идеального или универсального подхода к лечению пациентов с инфицированным несращением бедренной кости, возможные варианты зависят от имеющегося технического опыта и  практики медицинского учреждения. Независимо от используемого метода, золотые правила фиксации остаются неизменными: выравнивание оси, сохранение биологии, плотный контакт костных фрагментов и стабильность, а также раннее восстановление функции.

1. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA, et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018;49(3):505-510. doi: 10.1016/j.injury.2017.08.040.

2. Govaert GAM, Kuehl R, Atkins BL, et al. Diagnosing Fracture-Related Infection: Current Concepts and Recommendations. J Orthop Trauma. 2020 Jan;34(1):8-17. doi: 10.1097/BOT.0000000000001614.

3. Bosch P, IJpma FFA, Govaert GAM, et al. White Blood Cell Scintigraphy for Fracture-Related Infection: Is Semiquantitative Analysis of Equivocal Scans Accurate? Diagnostics (Basel). 2021;11(12):2227. doi: 10.3390/diagnostics11122227.

4. Pineda C, Espinosa R, Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy. Semin Plast Surg. 2009;23(2):80-89. doi: 10.1055/s-0029-1214160.

5. Wenter V, Albert NL, Brendel M, et al. [18F]FDG PET accurately differentiates infected and non-infected non-unions after fracture fixation. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017;44(3):432-440. doi: 10.1007/s00259-016-3528-9.

6. Kates SL, Borens O. (eds.) Principles of Orthopedic Infection Management. AO Trauma Thieme Verlag; New York, NY, USA: 2016.

7. Demirev A, Weijers R, Geurts J, et al. Comparison of [18 F]FDG PET/CT and MRI in the diagnosis of active osteomyelitis. Skeletal Radiol. 2014;43(5):665-672. doi: 10.1007/s00256-014-1844-3.

8. Shaw JD, Miller S, Plourde A, et al. Methylene Blue-Guided Debridement as an Intraoperative Adjunct for the Surgical Treatment of Periprosthetic Joint Infection. J Arthroplasty. 2017;32(12):3718-3723. doi: 10.1016/j.arth.2017.07.019.

9. Chaudhary MM. Infected nonunion of tibia. Indian J Orthop. 2017;51(3):256-268. doi: 10.4103/ortho.IJOrtho_199_16.

10. Tan TL, Kheir MM, Rondon AJ, et al. Determining the Role and Duration of the "Antibiotic Holiday" Period in Periprosthetic Joint Infection. J Arthroplasty. 2018;33(9):2976-2980. doi: 10.1016/j.arth.2018.04.019.

11. Nayagam S. Femoral lengthening with a rail external fixator: tips and tricks. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2010;5(3):137-144. doi: 10.1007/s11751-010-0098-4.

12. Mudiganty S, Daolagupu AK, Sipani AK, et al. Treatment of infected non-unions with segmental defects with a rail fixation system. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2017;12(1):45-51. doi: 10.1007/s11751-017-0278-6.

13. Dipak K, Sunny K. The use of the knee spanning Ilizarov method as a treatment procedure in infected nonunion of the distal femur with bone loss. Genij Ortopedii. 2019;25(2):193-198. doi: 10.18019/1028-4427-2019-25-2-193-198.

14. Zhao J. Mini-invasive Quadriceps-plasty for Severe Flexion-Impeding Knee Stiffness. Arthrosc Tech. 2022;11(4):e645-e653. doi: 10.1016/j.eats.2021.12.021.

15. Kaul R, Akhoon N, Mugdum G, Prasad M. Management of infected nonunions of the femur and tibia with compression-distraction osteogenesis coupled with modern methods at a tertiary military establishment: a prospective case series. Current Orthopaedic Practice. 2021;32(1):23-31. doi: 10.1097/BCO.0000000000000950.

16. Pocket guide to treatment of implant associated infections after fracture fixation. Pro-implant foundation. 2017.

17. Henry SL, Ostermann PA, Seligson D. The antibiotic bead pouch technique. The management of severe compound fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;(295):54-62.

18. Masri BA, Duncan CP, Beauchamp CP. Long-term elution of antibiotics from bone-cement: an in vivo study using the prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement (PROSTALAC) system. J Arthroplasty. 1998;13(3):331-338. doi: 10.1016/s0883-5403(98)90179-6.

19. Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med. 2019;380(5):425‑436. doi: 10.1056/NEJMoa1710926.

20. Heitmann C, Levin LS. The orthoplastic approach for management of the severely traumatized foot and ankle. J Trauma. 2003;54(2):379‑390. doi: 10.1097/01.TA.0000028859.26504.7C.

21. Putnis S, Khan WS, Wong JM. Negative pressure wound therapy - a review of its uses in orthopaedic trauma. Open Orthop J. 2014;8:142‑147. doi: 10.2174/1874325001408010142.

22. Wang JW, Weng LH. Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts, and autogenous bonegrafting. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(3):436-440. doi: 10.2106/00004623-200303000-00006.

23. Yoon YC, Oh CW, Cho JW, Oh JK. Early definitive internal fixation for infected nonunion of the lower limb. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):632. doi: 10.1186/s13018-021-02785-9.

24. Masquelet AC, Begue T. The concept of induced membrane for reconstruction of long bone defects. Orthop Clin North Am. 2010;41(1):27‑37; table of contents. doi: 10.1016/j.ocl.2009.07.011.

25. Prasarn ML, Ahn J, Achor T, et al. Management of infected femoral nonunions with a single-staged protocol utilizing internal fixation. Injury. 2009;40(11):1220-1225. doi: 10.1016/j.injury.2009.06.009.

26. Applebaum A, Nessim A, Cho W. Overview and Spinal Implications of Leg Length Discrepancy: Narrative Review. Clin Orthop Surg. 2021;13(2):127-134. doi: 10.4055/cios20224.

27. Malkova TA, Borzunov DY. International recognition of the Ilizarov bone reconstruction techniques: Current practice and research (dedicated to 100th birthday of G. A. Ilizarov). World J Orthop. 2021;12(8):515-533. doi: 10.5312/wjo.v12.i8.515.

28. Borzunov DY, Kolchin SN, Malkova TA. Role of the Ilizarov non-free bone plasty in the management of long bone defects and nonunion: Problems solved and unsolved. World J Orthop. 2020;11(6):304-318. doi: 10.5312/wjo.v11.i6.304.

29. Blum AL, BongioVanni JC, Morgan SJ, et al. Complications associated with distraction osteogenesis for infected nonunion of the femoral shaft in the presence of a bone defect: a retrospective series. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):565-570. doi: 10.1302/0301-620X.92B4.23475.

30. Haidukewych GJ, Berry DJ. Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur. Clin Orthop Relat Res. 2004;(419):185‑188. doi: 10.1097/00003086-200402000-00030.

31. Cho JW, Kim J, Cho WT, et al. Antibiotic coated hinged threaded rods in the treatment of infected nonunions and intramedullary long bone infections. Injury. 2018;49(10):1912-1921. doi: 10.1016/j.injury.2018.07.016.

32. Cox G, Jones E, McGonagle D, Giannoudis PV. Reamer-irrigator-aspirator indications and clinical results: a systematic review. Int Orthop. 2011;35(7):951-956. doi: 10.1007/s00264-010-1189-z.

33. Conway JD, Hlad LM, Bark SE. Antibiotic cement-coated plates for management of infected fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015;44(2):E49-53.