В статье показана актуальность проблемы лечения множественных переломов у детей и подростков. Дается краткая клинико-статистическая характеристика 58 больных в возрасте от 5 до 16 лет, лечившихся в нашем Центре
с переломами двух, трех и четырех сегментов. Говорится об особенностях чрескостного остеосинтеза при лечении данной категории пострадавших. Приводятся данные изучения отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения этой группы травматологических больных. Делается вывод о высокой эффективности метода Илизарова при лечении вышеназванных переломов у детей и подростков.

В РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова продолжается разработка способов стимуляции кровообращения при артериальной недостаточности вследствие облитерирующих поражений артерий с помощью возбуждения и
пролонгирования репаративной регенерации тканей. В связи с необходимостью регистрировать и сравнивать положительные изменения в периферических отделах конечности были разработаны схемы оценки результатов лечения, отражающие взаимосвязь между тяжестью ишемических изменений при поступлении, особенностями оперативного лечения и получаемым результатом. Необходимость оценивать положительные результаты лечения подтверждена клиническим примером.

Существуют два подхода к повышению остеоинтеграции имплантатов для остеосинтеза. Во-первых, постепенное приближение состава и структуры их поверхностного слоя к свойствам нативной кости с перспективой создания
универсального имплантата. Однако в этом случае ухудшаются механические свойства и адгезия покрытий к титановой подложке, увеличивается цена изделий. Второй подход связан с технологической модификацией поверхности кальций фосфатных (КФ) покрытий, обладающих высоким сцеплением с титаном при недостаточной остеоинтеграции. В частности, макро- и микроструктурирование покрытий способствует прилипанию остеогенных клеток и их дифференцировке в костную ткань, зафиксированной в тесте подкожного костеобразования на мышах BALB/c и зависящей от физико-химических свойств поверхности имплантатов. Согласно вектору метаплазии костного мозга в костную ткань в тесте эктопического остеогенеза биоактивные покрытия располагались следующим образом: КФ рыхлое (анодно-искровое) > КФ стеклокерамическое > КФ плотное (анодно-искровое). Это может быть полезным для оптимизации биомедицинских и экономических параметров остеоинтеграции,
создания панели имплантатов для конкретных клинических ситуаций.

В статье изложен материал, отражающий особенности роста, развития и формы большеберцовой и малоберцовой костей у больных ахондроплазией в возрасте от одного года до момента окончания физиологического роста. Дана характеристика встречаемости отдельных видов деформаций в различных возрастных группах, что необходимо
для планирования тактики удлинения и коррекции деформаций.

В статье показана актуальность проблемы лечения больных с переломами костей, формирующих голеностопный сустав. Дана клинико-статистическая характеристика анализируемой категории пострадавших. Показаны
особенности чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова этой сложной группы травматологических больных. Приведены анализ отдалѐнных анатомо-функциональных результатов лечения. Делается вывод о высокой эффективности предлагаемых методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных со сложными переломами в области голеностопного сустава.

На большом клиническом материале (73 пациента, 83 оперированных сегмента) исследованы ошибки и осложнения, возникшие при применении методики билокального дистракционного моносегментарного остеосинтеза врожденно укороченной голени. Проанализированы мероприятия, проведенные при купировании встретившихся осложнений. Показано, что более чем у 3/4 пациентов применение методики позволило осуществить удлинение сегмента без осложнений или с легкими осложнениями, лечение которых не потребовало оперативного вмешательства. Несмотря на более высокий темп удлинения, у пациентов не было нейро-трофических расстройств дистальных отделов конечности, в отдаленном периоде не обнаружено выраженных контрактур смежных суставов.

В процессе билокального дистракционного остеосинтеза костей голени при врожденном ее укорочении на разных этапах лечения измеряли окружность сегмента на уровне верхней, средней и нижней третей. Используя данные показатели, определяли объем сегмента, представив его в виде комбинации двух усеченных конусов. В результате измерений получены данные, подтверждающие тот факт, что в процессе удлинения происходит не растяжение, а рост мягких тканей, т.е. показатели относительного объема после удлинения сегмента близки к исходным показателям.

Сложность лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени, сопровождающимися обширными дефектами мягких тканей, диктует необходимость поиска новых тактических решений. Представлен клинический пример лечения больного с подобной патологией при помощи аппарата Илизарова и проведения
остеоперфорации концов «скелетированных» отломков с последующей кожной пластикой. Получен хороший клинический эффект. Всего так лечили 6 больных, осложнений и неудовлетворительных исходов не было.

В экспериментах in vitro и in vivo изучены растворимость имплантатов для остеосинтеза и их влияние на репаративный остеогенез. Динамику растворения биоактивных (кальций фосфатных) покрытий на титановых
имплантатах оценивали по накоплению ионов кальция в стерильном 0,9 % растворе хлорида натрия. Накопление радиоактивной и тетрациклиновой меток в сломанных бедренных костях 26 крыс определяли через 45 суток после интрамедуллярного введения имплантатов. Полученные результаты позволили выявить логичную цепочку: различная технология нанесения покрытий – различные параметры их деградации – различная динамика репаративной регенерации и минерализации костной ткани. Таким образом, существует реальная возможность на основе выявленных фундаментальных закономерностей формировать панель индивидуальных имплантатов для конкретных клинических ситуаций.

С целью улучшения результатов лечения пациентов с деформациями стоп различной этиологии методом спице-стержневого наружного чрескостного остеосинтеза нами рассматривалась возможность комплексной
медикаментозной терапии неврологических нарушений голени и стопы. Под наблюдением находились 14 пациентов, у которых отмечались поражения малоберцового и большеберцового нервов по смешанному аксонально-демиелинизирующему типу различной степени выраженности. С учетом последней составляли индивидуальную лекарственную схему лечения, включающую кортексин, актовегин, прозерин, витамины группы В и никотиновую кислоту. Динамический контроль эффективности медикаментозной коррекции, осуществляемый электромиографическим методом, показал, что в результате проводимой терапии поражения малоберцового и большеберцового нервов регрессировали, а в отдельных случаях полностью купировались.

У 50 больных ахондроплазией в возрасте от 4 до 17 лет изучены возрастные рентгеноанатомические особенности длинных трубчатых костей нижних конечностей. Результаты работы показали, что значения длины тела и веса при рождении у больных ахондроплазией укладываются в рамки показателей таковых у здоровых детей, однако показатели длины не больше минимальных. В возрастном периоде до 4 лет развитие костей нижних конечностей у больных ахондроплазией не отличается от здоровых детей, за исключением того, что у них более выражена раструбообразная деформация метафизов. Процессы оссификации у больных ахондроплазией отличаются значительной вариабельностью. Развитие точек окостенения длинных трубчатых костей в ряде случаев укладывается в рамки нормальных, в других – выходит за их пределы. В процессе развития костей нижних конечностей у больных ахондроплазией нивелируется раструбообразная деформация метафизов.

В статье проанализированы результаты компьютерной томографии 33 детей с врожденным вывихом бедра.Томографическое обследование позволило определить степень недоразвития суставных элементов тазобедренного
сочленения во фронтальной и горизонтальной плоскости, оценить характер нарушенных взаимоотношений между головкой бедра и вертлужной впадиной. Полученные данные необходимо использовать для выбора оптимального варианта оперативного вмешательства у пациентов с врожденным вывихом бедра.

С целью объективизации лечебно-реабилитационного процесса методами стабилометрии и сонографии изучена структурная характеристика пораженного тазобедренного сустава и дана функциональная оценка опороспособности больной конечности у 30 пациентов с детской дистрофической варусной деформацией шейки бедра. Установлено, что до лечения регистрируются структурные изменения помимо очага деструкции в шейке бедренной кости преимущественно субхондрального слоя. Нестабильность проекции общего центра давления при его локализации, близкой к норме, обусловлена нарушениями осанки тела, вызванными разновысокостью ног и перераспределением позной активности мышц, контролирующих измененный стереотип осанки. После оперативной реконструкции конечностей и создания анатомических условий о результате лечения можно судить не ранее чем через 6 месяцев у больных с односторонней патологией и не ранее чем через 2 года у больных с двухсторонней патологией после окончания реконструкции второй конечности.

Обследованы 210 здоровых девочек в возрасте от 7 до 15 лет, а также 75 детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет с отставанием в росте одной из конечностей на величины от 3 до 12 см, до и после оперативного удлинения по Илизарову. Даны графики возрастной динамики максимального момента силы мышц-подошвенных сгибателей
стопы, соотнесенного с массой тела. Динамометрические показатели мышц-подошвенных сгибателей стопы интактной конечности и у здоровых девочек 7-15 лет практически одинаковы и увеличиваются с возрастом до 1,6 Н*м/кг, в то время как пораженной – до 1,3 Н*м/кг. После оперативного удлинения конечности – до 0,9 Н*м/кг.

Цель исследования состояла в сопоставлении нейрофизиологических характеристик состояния моторной иннервации мышц нижних конечностей у больных с различным уровнем восстановления способности к самостоятельному передвижению. Комплексному нейрофизиологическому тестированию (использованы методы локальной, глобальной и стимуляционной электромиографии) подвергнуты в динамике 55 больных (41 – мужского и 14 – женского пола) в возрасте от 18 до 56 лет с закрытыми компрессионными переломами позвоночника в грудном, грудопоясничном и поясничном отделах, прошедших курс оперативного лечения в РНЦ «ВТО» им. Г.А. Илизарова. Сравнительная оценка ЭМГ-показателей производилась на основе распределения общей выборки больных на 3 группы по их способности к самостоятельному передвижению: 1 гр. – ходьба без дополнительных средств опоры; 2 гр. – ходьба с дополнительными средствами опоры; 3 – передвижение в инвалидной коляске. Выявленные взаимосвязи между ЭМГ-критериями уровня восстановления иннервационного статуса мышц и степенью восстановления способности больного к самостоятельному передвижению могут быть полезны для прогнозирования исходов лечения и целенаправленного использования современных реабилитационных технологий.

У 53 больных с позвоночно-спинномозговой травмой было проведено комплексное исследование кровообращения нижних конечностей. Определены особенности гемодинамики на всех уровнях: в магистральном, периферическом и капиллярном. В магистральном русле была изменена структура кровотока, снижен индекс пульсации, индекс систолического давления на бедре, увеличена линейная скорость в сосудах стоп. В периферическом русле отмечали
снижение резервных возможностей и нарушение регуляции при проведении функциональных проб.

Исследования свертывающей и фибринолитической активности крови проводились у пациентов, страдающих свищевой формой хронического остеомиелита с локализацией гнойного процесса на бедре и голени. Показано, что в дооперационном периоде выявлена тенденция к гиперкоагуляции. Повышенная свертываемость крови вызвана попаданием продуктов распада тканей в общий кровоток, что приводит к усилению тромбопластической активности крови, повышению концентрации фибриногена, снижению концентрации свободного гепарина.

Проанализированы биологические особенности и частота выделения бактерий рода Proteus у больных хроническим остеомиелитом. В период 1982 - 2001 гг. у больных, лечившихся в отделении гнойной ортопедии
РНЦ "ВТО", выделено 1255 штаммов Proteus spp. В патологическом материале из остеомиелитического очага в начале 1980-х годов выделялись в основном "нероящиеся" О-формы протеев, составлявшие 92% от общего количества выделенных штаммов этих бактерий. С 1987 г. отмечается скачкообразное увеличение доли более вирулентных "роящихся" Н-форм и к настоящему времени 92-96,5% изолятов характеризуются феноменом "роения". Происходит изменение структуры микроценоза, о чем свидетельствует смена доминирующего вида в грамотрицательном компоненте микрофлоры остеомиелитического очага. Установлено, что за указанный период частота выделения протея у больных снизилась на 29,7%, лидирующая позиция протея среди грамотрицательных микроорганизмов остеомиелитического очага сменилась преобладанием Pseudomonas aeruginosa. За указанный период не отмечено сокращения встречаемости протея у больных до начала лечения. Снижение частоты выделения
протея, очевидно, обусловлено лечебными мероприятиями постоперационного ведения больных.

Изучены частота выделения и чувствительность к антибиотикам 218 штаммов Proteus spp., выделенных у больных хроническим остеомиелитом. Показано, что из 17 тестировавшихся антибиотиков наибольшей активностью обладают цефотаксим, цефтазидим, амикацин и ципрофлоксацин. Сравнительный анализ полученных данных с данными 1982-1983 гг. показал, что частота выделения протеев у больных хроническим остеомиелитом к 2000-2001 гг. снизилась на 29,7%.

В эксперименте на 8 взрослых беспородных собаках рентгенологически (с применением компьютерного анализа изображений) и гистологически изучен процесс формирования регенерата при удлинении большеберцовой кости после остеотомии долотом. Сроки наблюдения за животными составили 14, 28 дней дистракции, 30 дней последующей фиксации, 30 дней после снятия аппарата. Проведенные исследования показали, что при выполнении планируемой остеотомии нередко получается кортикотомия. Это позволяет предположить и большую вероятность получения остеотомии при выполнении кортикотомии. Подобные варианты необходимо учитывать в клинической практике, определяя продолжительность преддистракционного периода и режим дистракции. Подтверждено также значительное повреждение внутрикостных структур при остеотомии долотом и замедленное, в сравнении с кортикотомией, костеобразование при соблюдении прочих равных условий.

Разработан способ подготовки нерва к нейроррафии, включающий получение выровненного среза и профилактику кровотечения из его концов. Способ заключается в двухэтапном пересечении нерва при освежении его концов: предварительный циркулярный разрез эпиневрия ультразвуковым скальпелем и пересечение пучков нервных волокон режущим инструментом. После такого пересечения вокруг периневральных футляров за счет эффекта сварки эпиневрия с подлежащими тканями создавался своеобразный поддерживающий «поясок», который предотвращал ретракцию оболочек, выбухание интрапериневрального содержимого, смещение мелких пучков и пролапс их в линию анастомоза при выполнении швов. Кровотечение из эпиневральных сосудов отсутствовало, а из сосудов эндоневрия было незначительным и прекращалось после однократного осушения тампоном. Методом описательного гистологического исследования и морфометрии установлено, что описанный способ является щадящим по отношению к нервной ткани и обеспечивает лучшую топографическую специфичность регенерации нервных волокон.

В эксперименте проведен анализ рентгеноморфологических особенностей формирования контактного регенерата на стыке отломков большеберцовой кости при различных вариантах ее адаптации. Определена зависимость сроков
формирования дистракционных и контактных регенератов при замещении дефектов большеберцовой кости за счет
многоуровневого удлинения отломка.

На материале трех экспериментальных серий при различных способах нарушения целостности костей голени у 30 взрослых беспородных собак оценивали активность дистракционного остеогенеза с применением методов
светооптической микроскопии, гистоморфометрии и вариационной статистики. Разработан и применен гистоморфометрический критерий – индекс содержания костного вещества, позволяющий прогнозировать отдаленные результаты эксперимента по результатам количественной оценки костеобразования в периоде дистракции аппаратом. Анализ результатов исследования выявил серии с оптимальным, удовлетворительным и неудовлетворительным течением репаративного процесса, отличающиеся различной степенью травматизации костного мозга и сосудистой сети диафиза большеберцовой кости.

Изучение динамики морфофункциональных особенностей надкостницы регенерата большеберцовой кости, формирующегося при удлинении голени в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза, показало, что при
нарушении целостности большеберцовой кости способом закрытой флексионной остеоклазии сохраненная надкостница выполняет барьерную функцию, препятствуя врастанию параоссальных мягких тканей в область диастаза. Клетки ее камбиального слоя проявляют остеогенные свойства, образуя грубоволокнистые костные трабекулы через 5 суток после операции. Выявлено, что в период удлинения конечности надкостница, подобно костному регенерату, приобретает зональное строение, участвуя в кровоснабжении и репаративном костеобразовании.

Проведены эксперименты на 9 взрослых собаках по стимуляции аутологичным костным мозгом остеогенеза в дистракционном регенерате. Установлено, что после стимуляции, через 7 дней фиксации, в половине опытов
регенерат утрачивал зональное строение. Дальнейшая динамика исследования остеогенеза на этапах фиксации показала прогрессивное замещение соединительнотканной прослойки регенерата костными структурами. Выявлено, что формирование и дифференцировка костноостеоидных трабекул регенерата происходит на фоне повышенной плотности остеогенных клеточных элементов и остеобластов. Таким образом, комплекс проведенных исследований свидетельствует о стимулирующем влиянии аутологичного костного мозга, введенного в соединительнотканную прослойку дистракционного регенерата, на процессы костеобразования.

В плане реализации Всемирной Декады (2000-2010 гг.) костей и суставов данный вопрос
представляется весьма актуальным, так как население Земли повсеместно стареет и растут и без того огромные расходы на лечение переломов у пожилых и старых людей. В ближайшие 30-50 лет ни одно государство мира не сможет финансировать лечение даже переломов проксимального отдела бедренной кости. Из такой ситуации выход один – заниматься профилакти-
кой переломов. Среди ее ключевых вопросов –изучение качества жизни и психологической нагрузки на человека и общество. Эти вопросы интенсивно разрабатываются и изучаются с 1996 года именно в нашем Центре. Накоплен уже большой опыт в этой работе.

Удлинение конечностей остается одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с
заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Значительное количество больных с укорочением конечностей обусловливает отношение специалистов к данному вопросу как к важнейшей медико-социальной проблеме

Аномалии развития костно-суставного аппарата среди врожденных заболеваний составляют
от 0,3% до 12,7% и являются одной из ведущих причин инвалидности детей.Реабилитация больных с врожденным отсут-
ствием большеберцовой кости является наиболее сложной проблемой восстановительной костно-пластической хирургии. По данным литературы, патология занимает одно из ведущих мест среди врожденных пороков развития длинных трубчатых костей. Тяжелые формы заболевания сопровождаются значительным укорочением конечности, деформацией голени, коленного сустава,
сгибательными контрактурами суставов, обусловленными врожденным укорочением, фиброзным перерождением сухожильно-мышечного и капсулярно-связочного аппаратов, подвывихом и вывихом стопы. Быстро прогрессирующее укорочение приводит к тяжелым вторичным деформациям, перекосу таза, эквинусной установке стопы. Множество различных способов оперативного лечения, предложенных как отечественными, так и зарубежными авторами свидетельствуют о трудности лечения данной патологии.

В настоящее время увеличивается число больных с дефектами коротких трубчатых костей стопы. Известные способы замещения свободными алло- и аутотрансплантатами и использование кровоснабжаемых аутотрансплантатов не обеспечивают полноценного восстановления анатомической целостности плюсневых костей. Нами осуществлено замещение дефектов коротких трубчатых костей стопы по методу Г.А. Илизарова, для чего были разработаны новые компоновки аппаратов. Рассмотрены два клинических примера применения подобных компоновок. Благодаря использованию новых компоновок аппарата Илизарова создаются условия для жесткой и независимой фиксации сформированных фрагментов с возможностью их автономного, направленного и дозированного перемещения.

Лечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, несмотря на широкие возможности современной травматологии и ортопедии, остается наиболее сложной и не решенной проблемой.
Известны несколько способов лечения хронического остеомиелита длинных костей. Один из них предусматривает выполнение секвестрнекрэктомии, подавление в тканях гнойно-воспалительного процесса путем антибиотикотерапии и последующее решение задач ортопедической реконструкции, включая замещение дефекта кости с помощью различного рода трансплантатов. Этот вид лечения предусматривает поэтапную медицинскую реабилитацию, что сказывается на общей продолжительности
лечения, и сопряжен с возможностью развития послеоперационных осложнений.

В статье описано разработанное нами устройство, стимулирующее периферическое кровообращение при чрескостном остеосинтезе по методу Илизарова, а также при лечении больных, страдающих артериальными или
венозными формами недостаточности кровообращения. Описаны технические данные модели и способы применения устройства.