Артропластика коленного сустава при внесуставных деформациях: какую тактику лечения выбрать? (клиническое наблюдение и обзор литературы)

Введение. Артропластику коленного сустава при наличии внесуставной деформации бедренной или большеберцовой кости закономерно относят к сложным случаям первичного эндопротезирования. При данной патологии возможны три варианта тактики лечения: выполнение эндопротезирования, игнорируя внесуставную деформацию; проведение корригирующей остеотомии с одномоментной артропластикой или двухэтапное лечение: корригирующая остеотомия с отсроченным замещением сустава на искусственный. Для практикующего ортопеда выбор оптимального варианта лечения подобных пациентов зачастую представляет затруднение. Цель. На основании мирового опыта и собственных клинических наблюдений обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с гонартрозом, ассоциированным с внесуставной деформацией. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ данных мировой литературы, посвященных хирургическому лечению больных гонартрозом, сопряженным с внесуставной деформацией. Реализация дифференцированного подхода представлена на примере лечения одной пациентки 35 лет с двухсторонним гонартрозом терминальной стадии, ассоциированным с внесуставной деформацией обеих нижних конечностей. Врождённая многоплоскостная многоуровневая деформация диафиза левой бедренной кости (вальгусное отклонение 26 градусов, антекурвация и наружная ротация) обусловила выбор этапного лечения: корригирующая двухуровневая остеотомия левой бедренной кости с устранением всех компонентов деформации и интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а спустя год – одномоментное удаление интрамедуллярного штифта и проведение стандартного тотального эндопротезирования левого коленного сустава с применением имплантата с сохранением задней крестообразной связки (ЗКС). В то время как при приобретённой одноплоскостной варусной деформации правой бедренной кости через 5 месяцев после первого вмешательства пациентке выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава с использованием компьютерной навигации и установкой имплантата с замещением ЗКС. Результаты. Балльная оценка функции коленного сустава по шкале KSS (American Knee Society scoring system) для левого и правого коленных суставов изменилась с 28 до 85, с 52 до 86 (kneescore) и с 42 до 90, с 52 до 92 (functionscore) соответственно. Анализ актуальных публикаций, посвящённых данной проблеме, продемонстрировал, что проведение ТАКС с компьютерной навигацией позволяет добиться большей точности восстановления оси конечности, лучшего сгибания и функции коленного сустава в целом, в то время как остеотомии сопряжены с повышенным риском осложнений, в первую очередь связанных с замедленной консолидацией и формированием ложного сустава. Заключение. Выбор тактики проведения артропластики коленного сустава при внесуставной деформации нижней конечности должен быть дифференцированным в зависимости от её величины, сложности и локализации, с учётом релевантных половозрастных и клинических особенностей пациента. При легкой степени диафизарной деформации, сопряженной с гонартрозом, предпочтение следует отдавать ТАКС с компьютерной навигацией. При локализации вершины деформации около сустава, а также при тяжелых случаях диафизарной деформации более корректно выполнить первым этапом остеотомию для восстановления оси сегмента.