Сравнительный анализ эффективности квадрицепс-сберегающих доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Введение. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является ведущим методом хирургического лечения терминальных стадий гонартроза. В условиях широкого внедрения протоколов ускоренного послеоперационного восстановления выбор оптимального хирургического доступа приобретает особую значимость.

Цель работы — оценка эффективности субвастусного (СВ) и мидвастусного доступов (МВ) в сравнении с медиальным парапателлярным доступом (МП) с точки зрения конечных результатов и скорости функционального восстановления после ТЭКС.

Материалы и методы. Систематический обзор выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Поиск источников, опубликованных за период 2020–2025 гг., проведен в базах PubMed, Science Direct, Google Scholar и eLibrary. В обзор включены оригинальные клинические исследования (рандомизированные контролируемые исследования, проспективные и ретроспективные когортные) первичного ТЭКС у пациентов с гонартрозом. Из 607 первично идентифицированных публикаций в итоговый анализ вошли 12 исследований.

Результаты. СВ и МВ обеспечивают достоверно более раннее восстановление активного подъёма выпрямленной ноги (на 1,3–1,8 сут), снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в первые трое суток и более широкий диапазон движений в первые три–шесть недель по сравнению с МП (p < 0,05). Частота интраоперационного латерального релиза значимо ниже при СВ и МВ. Применение СВ сопряжено с увеличением продолжительности операции на 10–13 минут. К третьему–шестому месяцам наблюдения межгрупповые различия по шкалам KSS, WOMAC и OKS нивелируются, а при сроке наблюдения 10–15 лет группы полностью эквивалентны.

Обсуждение. Полученные данные согласуются с результатами крупных метаанализов, подтверждающих временный характер функциональных преимуществ квадрицепс-сберегающих доступов. Неоднородность данных по кровопотере и длительности госпитализации обусловлена вариабельностью реабилитационных протоколов и критериев выписки.

Заключение. Выбор хирургического доступа определяет темп, но не конечный результат восстановления. СВ предпочтителен в рамках протоколов ускоренного восстановления. Индивидуализированный подход с учётом клинических особенностей пациента и хирургической подготовки остаётся наиболее обоснованной стратегией.

1. Кавалерский Г.М., Лычагин А.В., Сметанин С.М. и др. Историческое развитие концепции эндопротезирования коленного сустава. Кафедра травматологии и ортопедии. 2016;(3):16-19.

2. Цзяньлу Т., Фэн Л., Вэньтао Ч. и др. Сравнение лечебного эффекта тотального эндопротезирования коленного сустава в разных возрастных группах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(6):45-50. doi: 10.17116/hirurgia202406145.

3. Kim YB, Choi HS, Kang EM, et al. Trends of Total Knee Arthroplasty According to Age Structural Changes in Korea from 2011 to 2018. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):13397. doi: 10.3390/ijerph182413397.

4. Stubnya BG, Schulz M, Váncsa S, et al. Global Trends in Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Future Projections. J Clin Med. 2025;14(22):8214. doi: 10.3390/jcm14228214.

5. Morrell AT, Layon DR, Scott MJ, et al. Enhanced Recovery After Primary Total Hip and Knee Arthroplasty: A Systematic Review. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(20):1938-1947. doi: 10.2106/JBJS.20.02169.

6. Маневский А.А., Свиридов С.В., Мелехов А.В. и др. Ускоренное восстановление при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов: необходимость национальных рекомендаций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022;19(6):86-96. doi: 10.21292/2078-5658-2022-19-6-86-96.

7. Yuan FZ, Zhang JY, Jiang D, Yu JK. Quadriceps-sparing versus traditional medial parapatellar approaches for total knee arthroplasty: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):117. doi: 10.1186/s12891-019-2482-7.

8. Sukeik M, Sohail MZ, Hossain FS, et al. Comparing the sub-vastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty: a meta-analysis of short-term outcomes. Dr Sulaiman Al Habib Med J. 2021;3:66-73. doi:10.2991/dsahmj.k.210203.001.

9. Elkabbani M, Adi M, Osman A, et al. Subvastus approach improves intraoperative patellofemoral tracking in total knee arthroplasty for varus deformities – An in vivo study. J Musculoskelet Surg Res. 2024;8. doi: 10.25259/JMSR_170_2024.

10. Poon KB, Chou JZX, Ow ZGW, et al. The Low Mini-Midvastus Approach for Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty. Arthroplast Today. 2025;33:101686. doi: 10.1016/j.artd.2025.101686.

11. Wang Y-C, Wu S-H, Chen C-A, et al. Compare the Quadriceps Activity between Mini-Midvastus and Mini-Medial Parapatellar Approach in Total Knee Arthroplasty with Electromyography. J Clin Med. 2024;13(10):2736. doi: 10.3390/jcm13102736.

12. Dutta S, Ambade R, Wankhade D, Agrawal P. Rehabilitation Techniques Before and After Total Knee Arthroplasty for a Better Quality of Life. Cureus. 2024;16(2):e54877. doi: 10.7759/cureus.54877.

13. Thwin L, Chee BRK, Yap YM, Tan KG. Total knee arthroplasty: does ultra-early physical therapy improve functional outcomes and reduce length of stay? A retrospective cohort study. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):288. doi: 10.1186/s13018-024-04776-y.

14. Chareancholvanich K, Pornrattanamaneewong C, Udompanich R, et al. A comparative study of early postoperative pain: roboticassisted versus conventional total knee arthroplasty. Int Orthop. 2025;49(6):1359-1364. doi: 10.1007/s00264-025-06451-1.

15. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71.

16. Jhurani A, Agarwal P, Aswal M, et al. Subvastus Exposure Compared to Parapatellar Approach in Navigated Sequential Bilateral Total Knee Arthroplasty (SBTKA): A Prospective Randomized Study. J Knee Surg. 2021;34(6):635-643. doi: 10.1055/s-0039-1700496.

17. Dileep P, Padmanabhan V, Krishnaraj CP. Subvastus approach versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty – a prospective comparative study of functional outcome. J Orthop Assoc South Indian States. 2022;19(1):2-6. doi: 10.4103/joasis.joasis_5_22.

18. C Katragadda B, Kumar S, Suresh A, Vk K. Midvastus Versus Medial Parapatellar Approach in Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2023;38(11):2301-2306. doi: 10.1016/j.arth.2023.05.043.

19. Mathew AJ, Hugh C, Philip SG, et al. Comparative study with 2 years follow up on the functional outcome of subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty in a tertiary care center in South India. Int J Res Orthop. 2025;12(1):152-156. doi: 10.18203/issn.2455-4510.IntJResOrthop20254221.

20. Geng L, Fu J, Xu C, et al. The Comparison between Mini-Subvastus Approach and Medial Parapatellar Approach in TKA: A Prospective Double-Blinded Randomized Controlled Trial. Orthop Surg. 2022;14(11):2878-2887. doi: 10.1111/os.13494.

21. Hu W, Nie Y, Li Y, et al. A modified minimally invasive subvastus approach shows superior early postoperative clinical outcomes compared to the medial parapatellar approach in total knee arthroplasty for osteoarthritis patients: a comparative study. BMC Musculoskelet Disord. 2025;26(1):1117. doi: 10.1186/s12891-025-09428-8.

22. Aladraii AA, Allehaibi LZ, Fattani AA, et al. Functional Outcome of Subvastus versus Medial Parapatellar Approaches for Total Knee Replacement in Patients with Knee Osteoarthritis: A Prospective Cohort Study. Saudi J Med Med Sci. 2024;12(1):35-39. doi: 10.4103/sjmms.sjmms_237_23.

23. Quah ESH, Chee BRK, Thwin L, Yam MGJ. Comparing early functional outcomes between the midvastus and medial parapatellar approach for total knee arthroplasty: A prospective cohort study in an Asian population. J Clin Orthop Trauma. 2025;67:103033. doi: 10.1016/j.jcot.2025.103033.

24. Hosseini-Monfared P, Mirahmadi A, Amiri S, et al. Comparable long-term functional outcomes of subvastus and medial parapatellar approach in total knee arthroplasty: A 10-year follow-up study. J Exp Orthop. 2024;11(4):e70035. doi: 10.1002/jeo2.70035.

25. Güven MF, Özer M, Özşahin MK, et al. Comparison of early outcomes of primary total knee arthroplasties performed using subvastus and medial parapatellar approaches and evaluation of quadriceps muscle elastography. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(11):4839-4847. doi: 10.1007/s00402-024-05570-5.

26. Badawi I, Ismail A, Waly A, Khalkaf M. Prospective comparative study of medial parapatellar and medial subvastus approaches in total knee arthroplasty. Genij Ortopedii. 2024;30(4):511-521. doi: 10.18019/1028-4427-2024-30-4-511-521.

27. Silva RRD, Matos MA, Badaró DA, et al. A Comparative Study of the Medial Parapatellar and Midvastus Surgical Approaches for Total Knee Arthroplasty. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2025;60(1):s00441800945. doi: 10.1055/s-0044-1800945.

28. Liu HW, Gu WD, Xu NW, Sun JY. Surgical approaches in total knee arthroplasty: a meta-analysis comparing the midvastus and subvastus to the medial peripatellar approach. J Arthroplasty. 2014;29(12):2298-2304. doi: 10.1016/j.arth.2013.10.023.

29. Khan MNH, Abbas K, Faraz A, et al. Total knee replacement: A comparison of the subvastus and medial parapatellar approaches. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102670. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102670.

30. Аль-Мамури А.Д., Редько И.А., Домбаанай Б.С. Преимущества субвастусного доступа при первичном эндопротезировании коленного сустава. Якутский медицинский журнал. 2025;(4):64-69. doi: 10.25789/YMJ.2025.92.13.

31. Соколовский С.Е., Зыкин А.А., Рукина Н.Н., Малышев Е.Е. Минимально травматичный доступ (epivastus) для тотального эндопротезирования коленного сустава. Современные технологии в медицине. 2023;15(4):23-29. doi:10.17691/stm2023.15.4.02.

32. Sinha S, Ehsan MN, Muhammed MN, et al. Comparison of functional outcome after total knee arthroplasty by medial parapatellar approach versus midvastus approach: a prospective observational study. J Orthop Res Ther. 2022;7:1218. doi:10.29011/2575-8241.001218.

33. Berstock JR, Murray JR, Whitehouse MR, et al. Medial subvastus versus the medial parapatellar approach for total knee replacement: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. EFORT Open Rev. 2018;3(3):78-84. doi: 10.1302/2058-5241.3.170030.

34. Stubnya BG, Kocsis K, Váncsa S, et al. Subvastus Approach Supporting Fast-Track Total Knee Arthroplasty Over the Medial Parapatellar Approach: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2023;38(12):2750-2758. doi: 10.1016/j.arth.2023.06.004.

35. Bouché PA, Corsia S, Nizard R, Resche-Rigon M. Comparative Efficacy of the Different Surgical Approaches in Total Knee Arthroplasty: A Systematic-Review and Network Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2021;36(3):1187-1194.e1. doi: 10.1016/j.arth.2020.09.052.

36. Teng Y, Du W, Jiang J, et al. Subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty: meta-analysis. Orthopedics. 2012;35(12):e1722-1731. doi: 10.3928/01477447-20121120-16.

37. Peng X, Zhang X, Cheng T, et al. Comparison of the quadriceps-sparing and subvastus approaches versus the standard parapatellar approach in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:327. doi: 10.1186/s12891-015-0783-z.

38. Авдеев А.И., Кузнецов И.А., Шулепов Д.А., Салихов М.Р. Хроническая нестабильность надколенника: анатомические предпосылки и подходы к хирургическому лечению. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017;24(3):73-80. doi: 10.17816/vto201724373-80.

39. Хоминец В.В., Конокотин Д.А., Рикун О.В. и др. Современные подходы к диагностике и лечению нестабильности надколенника: обзор литературы. Травматология и ортопедия России. 2023;29(2):130-143. doi:10.17816/2311-2905-2355.

40. Stephen J, Alva A, Lumpaopong P, et al. A cadaveric model to evaluate the effect of unloading the medial quadriceps on patellar tracking and patellofemoral joint pressure and stability. J Exp Orthop. 2018;5(1):34. doi: 10.1186/s40634-018-0150-8.

41. Bilekli AB, Akti S, Zeybek H, et al. The influence of the approach for blood loss and transfusion in total knee arthroplasty: medial parapatellar vs subvastus. Med Sci. 2023;12(1):259-263. doi: 10.5455/medscience.2022.12.263.

42. Vasiliadis AV, Chatziravdeli V, Metaxiotis D, Beletsiotis A. A Prospective Randomized Comparative Study Between Midvastus and Standard Medial Parapatellar Approaches for Total Knee Replacement Regarding the Peri-Operative Factors. Cureus. 2022;14(10):e29889. doi: 10.7759/cureus.29889.

43. Migliorini F, Eschweiler J, Baroncini A, et al. Better outcomes after minimally invasive surgeries compared to the standard invasive medial parapatellar approach for total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(11):3608-3620. doi: 10.1007/s00167-020-06306-9.

44. Masjudin T, Kamari Zh. A comparison between subvastus and midvastus approaches for staged bilateral total knee arthroplasty: a prospective, randomised study. Malays Orthop J. 2012;6(3):31-36. doi: 10.5704/MOJ.1207.018.

45. Hampton M, Garneti N. Modified subvastus approach with improved exposure during total knee arthroplasty: a surgical technique. Tech Orthop. 2021;36(4):520-522. doi:10.1097/BTO.0000000000000496.

46. Quinn J, Jones P, Randle R. A Reliable Surgical Approach to Revision Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Surg. 2022;14(2):213-219. doi: 10.4055/cios20207.

47. Gupta G, Gupta AR, Aggarwal S, Raghuraj A. A comparative study between Sub-vastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty: A prospective study. J Clin Orthop Trauma. 2025;70:103209. doi: 10.1016/j.jcot.2025.103209.

48. Daghistani M, Alharbi S, Almohammadi T, Sayed A. The subvastus approach for total knee arthroplasty in obese patients: a systematic review. J Healthc Sci. 2025;5(1):13-23. doi:10.52533/JOHS.2025.50102.

49. Bhattacharjee SK, Kundu Choudhury A, Priyadarshi S, et al. Functional Outcome in Obese Patients Undergoing Image-Based Cruciate Retaining Robotic-Assisted Total Knee Arthroplasty Using the Subvastus Approach: A Short-Term Study. Cureus. 2024;16(9):e68430. doi: 10.7759/cureus.68430.

50. Shah NA, Patil HG, Vaishnav VO, Savale A. Total knee arthroplasty using subvastus approach in stiff knee: A retrospective analysis of 110 cases. Indian J Orthop. 2016;50(2):166-171. doi: 10.4103/0019-5413.177582.

51. Филь А.С., Тараканов В.Н., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н. Тренды в первичной артропластике коленного сустава в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и их сравнительный анализ с данными международных национальных регистров: схож ли наш путь? Гений ортопедии. 2020;26(4):476-483. doi: 10.18019/1028-4427-2020-26-4-476-483.

52. Накопия В.Б., Каземирский А.В., Преображенский П.М., Рябинин М.В. Возможности использования транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава. Современные проблемы науки и образования. 2019;(6):180. doi: 10.17513/spno.29485.

53. Liu Z, Yang H. Comparison of the minimally invasive and standard medial parapatellar approaches for total knee arthroplasty: systematic review and meta-analysis. J Int Med Res. 2011;39(5):1607-1617. doi: 10.1177/147323001103900503.

54. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Patient-Centered Discharge and Postoperative Length of Hospital Stay in Primary Total Knee Arthroplasty. Cureus. 2024;16(12):e76271. doi: 10.7759/cureus.76271.

55. Oliveira FM, Costa LAV, Bastos AMPA, et al. Assessment of the Risk Factors Related to the Length of Hospital Stay and Postoperative Complications in Patients Undergoing Primary Total Knee Arthroplasty. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2022;58(3):435-442. doi: 10.1055/s-0042-1753534.

56. Hirani R, Podder D, Stala O, et al. Strategies to Reduce Hospital Length of Stay: Evidence and Challenges. Medicina (Kaunas). 2025;61(5):922. doi: 10.3390/medicina61050922.

57. Xu SZ, Lin XJ, Tong X, Wang XW. Minimally invasive midvastus versus standard parapatellar approach in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014;9(5):e95311. doi: 10.1371/journal.pone.0095311.

58. Onggo JR, Onggo JD, Hau R. Comparable outcomes in mini-midvastus versus mini-medial parapatellar approach in total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. ANZ J Surg. 2020;90(5):840-845. doi: 10.1111/ans.15719.

59. Blom AW, Hunt LP, Matharu GS, et al. The effect of surgical approach in total knee replacement on outcomes. An analysis of 875,166 elective operations from the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. Knee. 2021;31:144-157. doi: 10.1016/j.knee.2021.04.009.

60. Kazarian GS, Lawrie CM, Barrack TN, et al. The Impact of Surgeon Volume and Training Status on Implant Alignment in Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(19):1713-1723. doi: 10.2106/JBJS.18.01205.

61. Zhao JL, Zeng LF, Pan JK, et al. Comparisons of the Efficacy and Safety of Total Knee Arthroplasty by Different Surgical Approaches: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Orthop Surg. 2022;14(3):472-485. doi: 10.1111/os.13207.

62. Rainey JP, Radtke LE, Gililland JM, Mont MA. The Influence of Total Knee Arthroplasty Surgical Approach on Range of Motion, Patient-Reported Outcome Measures, and Reoperation Rates: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Arthroplasty. 2025:S0883-5403(25)01438-X. doi: 10.1016/j.arth.2025.11.013.