Выбор хирургического доступа при остеосинтезе переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Введение. Выбор оптимального хирургического доступа при остеосинтезе внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости (переломов пилона) остается сложной задачей. Ни один из существующих доступов не обеспечивает полной визуализации суставной поверхности, что увеличивает риск осложнений и неудовлетворительной репозиции.

Цель работы — оптимизировать выбор хирургического доступа при предоперационном планировании погружного остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости (пилона) на основе 3D-прототипирования и стандартизированной разметки суставной поверхности.

Материалы и методы. Разработан алгоритм, основанный на создании полноразмерного 3D-прототипа по данным КТ. Суставную поверхность большеберцовой кости разделяли на девять стандартных зон. Хирургический доступ выбирали в зависимости от локализации ключевого фрагмента (занимающего > 2/3 зоны) или точки выхода линии перелома. Метод применили у 12 пациентов с переломами пилона AO/OTA 43-C. Оценивали время операции, объем кровопотери, качество репозиции (по Burwell – Charnley), функциональные исходы (по шкалам AOFAS и VAS FA) и консолидацию (по mRUST) через шесть месяцев.

Результаты и обсуждение. Среднее время операции составило (65,08 ± 7,03) мин, кровопотеря — (119,3 ± 18,51) мл. Раны зажили первично без инфекционных осложнений. Качество репозиции: анатомичное — у восьми, приемлемое — у четырех пациентов. Средние баллы по AOFAS (78,67 ± 8,68) и по VAS FA (41,08 ± 5,05) свидетельствуют о хорошем функциональном восстановлении. Средний балл по mRUST (13,5 ± 1,43) подтверждает полную консолидацию. Предложенный метод объективизирует выбор доступа, устраняя субъективность, позволяет персонализировать вмешательство, комбинируя доступы для оптимальной визуализации всех фрагментов, включая труднодоступные (например, фрагмент Tillaux – Chaput).

Заключение. Метод, интегрирующий 3D-планирование и стандартизированную координатную систему, повышает точность репозиции, снижает травматичность и улучшает функциональные исходы лечения пациентов со сложными переломами пилона.

1. Беленький И.Г., Мануковский В.А., Майоров Б.А. и др. Современные принципы диагностики и лечения переломов пилона большеберцовой кости. Санкт-Петербург: Медиапапир; 2022:70.

2. Майоров Б.А., Беленький И.Г., Сергеев Г.Д., Гадоев К.К. Малоинвазивный остеосинтез закрытого перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2023;(3):38-49. doi: 10.25016/2541-7487-2023-0-3-38-49.

3. Майоров Б.А., Беленький И.Г., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д. Сходства и особенности современных подходов к хирургическому лечению при внутрисуставных переломах проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости. Медицинский альянс. 2023;11(3):56-68. doi: 10.36422/23076348-2023-11-3-56-68.

4. Cole PA, Mehrle RK, Bhandari M, Zlowodzki M. The pilon map: fracture lines and comminution zones in OTA/AO type 43C3 pilon fractures. J Orthop Trauma. 2013;27(7):e152-6. doi: 10.1097/BOT.0b013e318288a7e9.

5. Kleinertz H, Tessarzyk M, Schoof B, et al. Visualization of the distal tibial plafond articular surface using four established approaches and the efficacy of instrumented distraction: a cadaveric study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(5):4031-4041. doi: 10.1007/s00068-022-01927-w.

6. Паршиков М.В., Кошкин А.Б., Ярыгин Н.В. и др. Опыт применения 3D-моделирования в лечении переломов пилона (дистального метаэпифиза большеберцовой кости). Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2024;31(1):31-43. doi: 10.17816/vto606713.

7. Burwell HN, Charnley AD. The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement. J Bone Joint Surg Br. 1965;47(4):634-660.

8. Фомичев В.А., Сорокин Е.П., Коновальчук Н.С. и др. Кросс-культурная адаптация и валидация русскоязычной версии шкалы AOFAS-AHS. Травматология и ортопедия России. 2023;29(4):78-86. doi: 10.17816/2311-2905-16494.

9. Saarinen AJ, Uimonen MM, Sandelin H, et al. Minimal important change for the visual analogue scale foot and ankle (VAS-FA). Foot Ankle Surg. 2021;27(2):196-200. doi: 10.1016/j.fas.2020.04.005.

10. Plumarom Y, Wilkinson BG, Willey MC, et al. Sensitivity and specificity of modified RUST score using clinical and radiographic findings as a gold standard. Bone Jt Open. 2021;2(10):796-805. doi: 10.1302/2633-1462.210.BJO-2021-0071.R1.

11. Assal M, Ray A, Stern R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(2):69-79. doi: 10.1097/BOT.0000000000000218.

12. Buckley R, Sands A. Anteromedial or anterolateral approach to the distal tibia? AO Surgery Reference. Available from: https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/distal-tibia/approach/anteromedial-or-anterolateral-approach. Accessed Nov 11, 2025.

13. Liu J, Smith CD, White E, Ebraheim NA. A Systematic Review of the Role of Surgical Approaches on the Outcomes of the Tibia Pilon Fracture. Foot Ankle Spec. 2016;9(2):163-168. doi: 10.1177/1938640015620637.

14. Бабовников В.Г., Бабовников А.В., Цыпурский И.Б. Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003;10(1):42-45. doi: 10.17816/vto200310142-45.

15. Urrutia T, Faundez J, Vidal C, et al. Visualizing access in pilon fractures: A comparative study of eight approaches. Foot Ankle Surg. 2025;31(6):539-546. doi: 10.1016/j.fas.2025.02.009.

16. Puha B, Petreuş T, Berea G, et al. Surgical approach in difficult tibial pilon fractures. Chirurgia (Bucur). 2014;109(1):104-110.

17. Миронов А.В., Редько И.А., Магомедова З.М. Метод открытой репозиции и внутренней фиксации в лечении пациентов с переломом пилона. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2018;4(2):32. doi:10.26269/s22q-a387.

18. Mair O, Pflüger P, Hoffeld K, et al. Management of Pilon Fractures-Current Concepts. Front Surg. 2021;8:764232. doi: 10.3389/fsurg.2021.764232.

19. Stillhard PF, Frima H, Sommer C. Pilon fractures-considerations for treatment strategies and surgical approaches. Oper Orthop Traumatol. 2018;30(6):435-456. German. doi: 10.1007/s00064-018-0570-8.

20. Zelle BA, Dang KH, Ornell SS. High-energy tibial pilon fractures: an instructional review. Int Orthop. 2019;43(8):1939-1950. doi: 10.1007/s00264-019-04344-8.

21. Zhao Y, Wu J, Wei S, et al. Surgical approach strategies for open reduction internal fixation of closed complex tibial Pilon fractures based on axial CT scans. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):283. doi: 10.1186/s13018-020-01770-y.