Вариант восстановления плечевой кости при псевдоартрозе свободными аутотрансплантатами малоберцовой кости в условиях чрескостного остеосинтеза

Введение. Результатом безуспешной хирургической реабилитации пациентов с переломами плечевой кости является формирование многокомпонентного патологического симптомокомплекса, включающего ложный сустав или костный дефект, изменение формы и длины отломков плечевой кости, развитие стойких ангиотрофических расстройств верхней конечности и контрактур плечевого и локтевого суставов. Несмотря на эффективность использования погружных металлоконструкций, имеются риски безуспешных оперативных вмешательств и несостоятельности остеосинтеза при сложных анатомофункциональных поражениях.

Цель работы — продемонстрировать новую технологию использования свободных фрагментов малоберцовой кости в качестве костно-пластического материала для восстановления целостности плечевой кости при ложных суставах и костных дефектах в условиях чрескостного остеосинтеза и трансоссальной фиксации имплантатов спицами.

Материалы и методы. В качестве костно-пластического материала использовали свободный аутотрансплантат малоберцовой кости в виде цилиндр – фрагмента, который резецировали проксимальнее уровня голеностопного сустава на 8,0-9,0 см. Интраоперационно имплантат малоберцовой кости фрагментировали. Имплантацию фрагментов осуществляли по периферии отломков плечевой кости с перекрытием зоны псевдоартроза. Свободные аутотрасплантаты малоберцовой кости трансоссально фиксировали спицами. Для фиксации сегмента использовали спице-стержневой вариант аппарата Илизарова из трех внешних опор.

Обсуждение. «Золотым стандартом» костно-пластического материала является аутокость. При локализации дефектов и ложных суставов плечевой кости в дистальном метаэпифизе использование малоберцовой кости в дизайне цилиндр – фрагмента с внутрикостным армированием плечевой кости технически затруднено. Открытая адаптация плечевой кости с адекватным контактом между отломками, использование оптимального аутогенного костно-пластического материала с перекрытием зоны псевдоартроза для увеличения объема костной массы обеспечивают восстановление костной регенерации в зоне псевдоартроза. Для фиксации отломков плечевой кости и костных имплантатов оптимальным является использование аппаратов внешней фиксации.

Заключение. Оригинальность разработанной технологии заключается в использовании нескольких свободных костных аутотрансплантов, сформированных из малоберцовой кости и имплантируемых по периферии зоны стыка отломков плечевой кости. Зона активного остеогенеза создается благодаря комбинированному эффекту открытой адаптации концов отломков плечевой кости с резекцией замыкательных пластинок и костной аутопластикой с перекрытием проблемной зоны. Дополнительная трансоссальная фиксация костных аутотрансплантатов спицами обеспечивает стабильность свободных имплантатов. Управляемая фиксация отломков плечевой кости с поддержанием компрессии и адекватного контакта отломков достигается при использовании аппарата Илизарова.

1. Campochiaro G, Baudi P, Gialdini M, et al. Humeral shaft non-union after intramedullary nailing. Musculoskelet Surg. 2017;101(2):189193. doi: 10.1007/s12306-017-0468-x.

2. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., Солдатов Ю.П. Псевдоартрозы, дефекты костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова). Курган: Зауралье; 2001:407.

3. Pantalone A, Vanni D, Guelfi M, et al. From plate to nail: a case-report of proximal humerus non-union. Injury. 2015;46(Suppl 7):S48-50. doi: 10.1016/S0020-1383(15)30046-2.

4. Wright TW, Miller GJ, Vander Griend RA, et al. Reconstruction of the humerus with an intramedullary fibular graft. A clinical and biomechanical study. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(5):804-807. doi: 10.1302/0301-620X.75B5.8376445.

5. Ring D, Jupiter JB, Quintero J, et al. Atrophic ununited diaphyseal fractures of the humerus with a bony defect: treatment by waveplate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(6):867-871. doi: 10.1302/0301-620x.82b6.10124.

6. Rubel IF, Kloen P, Campbell D, et al. Open reduction and internal fixation of humeral nonunions : a biomechanical and clinical study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(8):1315-1322. doi: 10.2106/00004623-200208000-00004.

7. Weber TW, Cech O. Pseudarthrosis: pathophysiology, biomechanics, therapy, results. New York: Grune and Stratton Publ.; 1976:323.

8. Шевцов В.И. Закрытый компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову при лечении ложных суставов плечевой кости: дис... канд. мед. наук. Курган; 1976:175.

9. Шевцов В.И., Свешников А.А., Носова Л.Н., Шапошникова Г.В. Возмещение диафизарных дефектов плечевой кости удлинением одного или обоих отломков по Илизарову. Травматология и ортопедия России. 1995;5:63-64.

10. Шапошникова Г.В. Лечение больных с дефектами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову: дис... канд. мед. наук. Курган; 1996:209.

11. Шевцов В.И., Шапошникова Г.В. Анатомо-функциональная реабилитация больных с дефектами плечевой кости по Илизарову. Гений ортопедии. 1996;(2-3):73.

12. Субанбеков Э. Обоснование исследования проблемы посттравматических деформации чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Синергия наук. 2018;(21):325–334. URL: https://synergy-journal.ru/archive/article1973.

13. Давиров Ш.М., Уринбоев П.У. Лечение пациента с открытым переломом костей предплечья и обширным дефектом костной ткани (случай из практики). Гений ортопедии. 2021;27(1):87-91. doi: 10.18019/1028-4427-2021-27-1-87-91.

14. Давиров Ш.М., Уринбоев П.У. Лечение пациента с открытым переломом плечевой кости с обширным дефектом костной ткани с использованием костной пластики (случай из практики). Гений ортопедии. 2022;28(1):91-96. doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-1-91-96.

15. Уринбаев П.У., Давиров Ш.М., Уринбаев И.П. Эффективность оперативного лечения псевдоартрозов наружного мыщелка плечевой кости у детей комбинированными методиками костнопластических операций с применением аппарата Илизарова. Гений ортопедии. 2024;30(1):46-58. doi: 10.18019/1028-4427-2024-30-1-46-58.

16. Babhulkar S, Babhulkar S, Vasudev A. Recalcitrant aseptic atrophic non-union of the shaft of the humerus after failure of surgical treatment: management by excision of non-union, bone grafting and stabilization by LCP in different modes. Injury. 2017;48(Suppl 2):S33-S43. doi: 10.1016/S0020-1383(17)30492-8.

17. Kashayi-Chowdojirao S, Vallurupalli A, Chilakamarri VK, et al. Role of autologous non-vascularised intramedullary fibular strut graft in humeral shaft nonunions following failed plating. J Clin Orthop Trauma. 2017;8(Suppl 2):S21-S30. doi: 10.1016/j.jcot.2016.12.006.

18. Балаев И.И., Куфтырев Л.М., Борзунов Д.Ю., Злобин А.В. Применение чрескостного остеосинтеза при лечении больного с саркомой Юинга плечевой кости. Гений Ортопедии. 2004;(2):63-65.

19. Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Моховиков Д.С. и др. Редкое клиническое наблюдение эхинококкового поражения диафиза плечевой кости. Гений Ортопедии. 2014;(2):64-68.

20. Crosby LA, Norris BL, Dao KD, McGuire MH. Humeral shaft nonunions treated with fibular allograft and compression plating. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2000;29(1):45-47.

21. Голяна С.И., Тихоненко Т.И., Галкина Н.С., Гранкин Д.Ю. Микрохирургическая аутотрансплантация малоберцовой кости как оптимальный метод закрытия обширных костных дефектов у детей с нейрофиброматозом. Гений ортопедии. 2023;29(4):368-375. doi: 10.18019/1028-4427-2023-29-4-368-375.

22. Bumbasirevic M, Stevanovic M, Bumbasirevic V, et al. Free vascularised fibular grafts in orthopaedics. Int Orthop. 2014;38(6):12771282. doi: 10.1007/s00264-014-2281-6.

23. Van Den Heuvel SCM, Winters HAH, Ultee KH, et al. Combined massive allograft and intramedullary vascularized fibula transfer: the Capanna technique for treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia. Acta Orthop. 2020;91(5):605-610. doi: 10.1080/17453674.2020.1773670.

24. Гаркавенко Ю.Е., Захарьян Е.А., Зубаиров Т.Ф. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация фрагмента малоберцовой кости при лечении дефектов костей у детей – возможности дальнейшей реконструктивной хирургии. Современные проблемы науки и образования. 2021;(2). doi: 10.17513/spno.30624.

25. Bae DS, Waters PM, Sampson CE. Use of free vascularized fibular graft for congenital ulnar pseudarthrosis: surgical decision making in the growing child. J Pediatr Orthop. 2005;25(6):755-762. doi: 10.1097/01.bpo.0000186241.29415.df.

26. Bauer AS, Singh AK, Amanatullah D, et al. Free vascularized fibular transfer with langenskiöld procedure for the treatment of congenital pseudarthrosis of the forearm. Tech Hand Up Extrem Surg. 2013;17(3):144-150. doi: 10.1097/BTH.0b013e318295238b.

27. Ding DY, LaMartina J, Tai C, Pandya NK. Congenital Pseudoarthrosis of the Distal Radius Treated With Physeal-Sparing Double-Barrel Vascularized Free Fibula Transfer: A Case Report. Hand (N Y). 2017;12(5):NP140-NP144. doi: 10.1177/1558944717702472.

28. Van Den Heuvel SCM, Winters HAH, Ultee KH, et al. Combined massive allograft and intramedullary vascularized fibula transfer: the Capanna technique for treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia. Acta Orthop. 2020;91(5):605-610. doi: 10.1080/17453674.2020.1773670.

29. Гришин И.Г., Голубев В.Г., Крошкин М.М. и др. Пластика обширных дефектов длинных костей васкуляризированными малоберцовыми трансплантатами. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001;8(2):61-65. doi: 10.17816/vto98415.

30. Tu YK, Yen CY, Yeh WL, et al. Reconstruction of posttraumatic long bone defect with free vascularized bone graft: good outcome in 48 patients with 6 years' follow-up. Acta Orthop Scand. 2001;72(4):359-364. doi: 10.1080/000164701753542014.

31. Borzunov DY, Kolchin SN, Malkova TA. Role of the Ilizarov non-free bone plasty in the management of long bone defects and nonunion: Problems solved and unsolved. World J Orthop. 2020;11(6):304-318. doi: 10.5312/wjo.v11.i6.304.

32. Борзунов Д.Ю., Моховиков Д.С., Колчин С.Н. Новая технология реконструкции плеча свободным аутотрансплантатом из малоберцовой кости при гипотрофическом псевдоартрозе. Гений ортопедии. 2020;26(3):408-412. doi: 10.18019/1028-4427-202026-3-408-412.

33. Моховиков Д.С., Колчин С.Н., Борзунов Д.Ю. Способ реконструкции плечевой кости при гипотрофичексом псевдоартрозе. Патент РФ на изобретение № 2695268. 22.07.2019. Бюл. № 21. Доступно по: https://www.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=2695268&TypeFile=html. Ссылка активна на 16.05.2025.

34. Мухаметов У.Ф., Люлин С.В., Борзунов Д.Ю. и др. Аллопластические и имплантационные материалы для костной пластики: обзор литературы. Креативная хирургия и онкология. 2021;11(4):343–353. doi: 10.24060/2076-3093-2021-11-4-343-353.

35. Schmidt AH. Autologous bone graft: Is it still the gold standard? Injury. 2021;52(Suppl 2):S18-S22. doi: 10.1016/j.injury.2021.01.043.

36. Healy WL, White GM, Mick CA, et al. Nonunion of the humeral shaft. Clin Orthop Relat Res. 1987;(219):206-213.

37. Marti RK, Verheyen CC, Besselaar PP. Humeral shaft nonunion: evaluation of uniform surgical repair in fifty-one patients. J Orthop Trauma. 2002;16(2):108-115. doi: 10.1097/00005131-200202000-00007.

38. Sitati FC, Kingori J. Outcome of management of humerus diaphysis non-union. East Cent Afr J Surg. 2009;14(2):13-17.