Серия клинических наблюдений лечения пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами диафиза ключицы с применением свободной аутопластики трансплантатом малоберцовой кости, минификсатора Илизарова и интрамедуллярного армирования

Введение. Гипотрофические псевдоартрозы и дефекты являются тяжелыми осложнениями переломов ключицы, в связи с чем возникают вопросы при выборе оптимального метода лечения пациентов с данной патологией.
Цель работы — оценить эффективность использования новой технологии свободной аутопластики трансплантатом из малоберцовой кости с фиксацией мини-аппаратом Илизарова в сочетании с интрамедуллярным армированием спицей при лечении пациентов с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы.
Материалы и методы. В исследование включены 14 пациентов (11 женщин, 3 мужчин) с атрофическими псевдоартрозами и дефектами ключицы в возрасте (34,1 ± 2,8) лет: 11 пациентов с посттравматическим несращением после неудачного хирургического лечения, из них 7 пациентов после множественных операций, и 3 пациента — с врожденным псевдоартрозом. До лечения у 5 (36 %) пациентов отмечены незначительные ограничения функции плечевого сустава, у 2 (14 %) — выраженная приводящая контрактура плечевого сустава. Средний размер дефекта ключицы составил (3,1 ± 0,2) см. Хирургическое лечение включало ревизию межфрагментарного диастаза, резекцию концов отломков до кровоточащей костной ткани, пластику дефекта свободным аутотрансплантатом малоберцовой кости с последующей комбинированной фиксацией интрамедуллярной спицей и мини-аппаратом Илизарова. С целью стимуляции репарации в месте контакта фрагментов производили поддерживающую компрессию по 1 мм каждые две недели. Мини-фиксатор удаляли после рентгенологического подтверждения непрерывного сращения трансплантата с фрагментами ключицы.
Результаты. Средний срок внешней фиксации — (159,9 ± 11,9) дней. Сращение достигнуто у 11 (79 %) пациентов. Во всех случаях после демонтажа аппарата объем движений в плечевом суставе сохранял дооперационные показатели. Зарегистрированные осложнения: миграция трансплантата, воспаление мягких тканей, глубокая инфекция, боль в области донорского ложа. Воспаление мягких тканей купировали антибиотиками, в случае глубокой инфекции потребовалась оперативная хирургическая санация. Отдаленные результаты наблюдения получены у 13 (93 %) пациентов. В отдаленном периоде осложнений со стороны донорского ложа не зарегистрировано.
Обсуждение. Комбинация мини-фиксатора Илизарова и интрамедуллярного армирования позволяет осуществлять компрессию на стыке отломков ключицы и аутотрансплатата с целью стимуляции костеобразования и стабильной фиксации. Сочетание трех технических компонентов (аутопластика, мини-аппарат Илизарова, интрамедуллярное армирование) дает положительные результаты при лечении пациентов с обширными пострезекционными дефектами средней трети ключицы. После консолидации аутотрансплантата малоберцовой кости ключица приобретает схожую к норме рентгенологическую структуру.
Заключение. В данной серии клинических наблюдений с гипотрофическими псевдоартрозами и дефектами средней трети ключицы получены положительные результаты использования новой технологии, сочетающей применение аутопластики, мини-аппарата Илизарова и интрамедуллярного армирования.

1. Morgan C, Bennett-Brown K, Stebbings A, et al. Clavicle fractures. Br J Hosp Med (Lond). 2020;81(7):1-7. doi: 10.12968/hmed.2020.0158.

2. Burnham JM, Kim DC, Kamineni S. Midshaft Clavicle Fractures: A Critical Review. Orthopedics. 2016;39(5):e814-21. doi: 10.3928/01477447-20160517-06.

3. Гордиенко И.И., Сакович А.В., Цап Н.А. и др. Лечебная тактика при переломах ключицы у детей. Гений Ортопедии. 2021;27(1):13-16. doi: 10.18019/1028-4427-2021-27-1-13-16.

4. Naimark M, Dufka FL, Han R, et al. Plate fixation of midshaft clavicular fractures: patient-reported outcomes and hardware-related complications. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(5):739-46. doi: 10.1016/j.jse.2015.09.029.

5. Eisenstein ED, Misenhimer JJ, Kotb A, et al. Management of displaced midshaft clavicle fractures in adolescent patients using intramedullary flexible nails: A case series. J Clin Orthop Trauma. 2018;9(Suppl 1):S97-S102. doi: 10.1016/j.jcot.2017.06.019.

6. Barlow T, Upadhyay P, Barlow D. External fixators in the treatment of midshaft clavicle non-unions: a systematic review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014;24(2):143-148. doi: 10.1007/s00590-013-1173-6.

7. Leroux T, Wasserstein D, Henry P, et al. Rate of and Risk Factors for Reoperations After Open Reduction and Internal Fixation of Midshaft Clavicle Fractures: A Population-Based Study in Ontario, Canada. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(13):1119-1125. doi: 10.2106/JBJS.M.00607.

8. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et al. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma. 2005;19(7):504-507. doi: 10.1097/01.bot.0000172287.44278.ef.

9. Marti RK, Nolte PA, Kerkhoffs GM, et al. Operative treatment of mid-shaft clavicular non-union. Int Orthop. 2003;27(3):131-135. doi:10.1007/s00264-002-0424-7.

10. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. Treatment of clavicular aseptic nonunion: comparison of plating and intramedullary nailing techniques. J Trauma. 1998;45(3):512-516. doi: 10.1097/00005373-199809000-00014.

11. Kerkhoffs GM, Kuipers MM, Marti RK, Van der Werken C. External fixation with standard AO-plates: technique, indications, and results in 31 cases. J Orthop Trauma. 2003;17(1):61-64. doi: 10.1097/00005131-200301000-00010.

12. Demiralp B, Atesalp AS, Sehirlioglu A, et al. Preliminary results of the use of Ilizarov fixation in clavicular non-union. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(6):401-5. doi: 10.1007/s00402-006-0137-2.

13. Lodhi IA, Russell R, Sharp DJ, Shah KY. The treatment of non-union of the clavicle with the AO mini external fixator. Surgeon. 2007;5(6):335-338. doi: 10.1016/s1479-666x(07)80085-0.

14. Jaloux C, Bettex Q, Levadoux M, et al. Free vascularized medial femoral condyle corticoperiosteal flap with non-vascularized iliac crest graft for the treatment of recalcitrant clavicle non-union. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020 Jul;73(7):1232-1238. doi: 10.1016/j.bjps.2020.03.018.

15. Lenoir H, Williams T, Kerfant N, et al. Free vascularized fibular graft as a salvage procedure for large clavicular defect: a two cases report. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(7):859-863. doi: 10.1016/j.otsr.2013.06.004.

16. Özkul B, Saygılı MS, Dinçel YM, et al. Comparative Results of External Fixation, Plating, or Nonoperative Management for Diaphyseal Clavicle Fractures. Med Princ Pract. 2017;26(5):458-463. doi: 10.1159/000481865.

17. Колчин С.Н., Моховиков Д.С. Способ замещения дефекта ключицы. Патент РФ на изобретение № 2807898. 21.11.2023. Бюл. № 33. Доступно по: https://www.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&rn=6788&DocNumber=2807898&TypeFile=html. Ссылка активна на 23.01.2025.

18. Zhang J, Yin P, Han B, et al. The treatment of the atrophic clavicular nonunion by double-plate fixation with autogenous cancellous bone graft: a prospective study. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):22. doi: 10.1186/s13018-020-02154-y.

19. Tomori Y, Nanno M, Sonoki K, Majima T. Minimally Invasive Corrective Osteotomy with the Ilizarov Mini-Fixator for Malunited Fractures of the Phalanges: Technical Note. J Nippon Med Sch. 2021;88(3):262-266. doi: 10.1272/jnms.JNMS.2021_88-314.

20. Tomić S, Bumbasirevic M, Lesić A, Bumbasirević V. Modification of the Ilizarov external fixator for aseptic hypertrophic nonunion of the clavicle: an option for treatment. J Orthop Trauma. 2006;20(2):122-128. doi: 10.1097/01.bot.0000197548.84296.2f.

21. Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Колчев О.В. Лечение псевдоартрозов ключицы. Гений ортопедии. 2006;(2):74-77.

22. Der Tavitian J, Davison JN, Dias JJ. Clavicular fracture non-union surgical outcome and complications. Injury. 2002;33(2):135-143. doi: 10.1016/s0020-1383(01)00069-9.

23. Depaoli A, Zarantonello P, Gallone G, et al. Congenital Pseudarthrosis of the Clavicle in Children: A Systematic Review. Children (Basel). 2022;9(2):147. doi: 10.3390/children9020147.

24. Assouto C, Bertoncelli CM, Gauci MO, et al. Congenital pseudarthrosis of the clavicle: a systematic review. Int Orthop. 2022;46(11):2577‑2583. doi: 10.1007/s00264-022-05470-6.

25. Hemmann P, Brunner J, Histing T, Körner D. Revision surgery after failed surgical treatment of midshaft clavicle fractures is often associated with positive detection of bacteria. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(7):4133-4139. doi: 10.1007/s00402-022-04669-x.

26. Grewal S, Baltes TP, Wiegerinck E, Kloen P. Treatment of a Recalcitrant Non-union of the Clavicle. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2022;17(1):1-6. doi: 10.5005/jp-journals-10080-1544.