Проспективное сравнительное исследование медиального парапателлярного и медиального субвастусного доступов при тотальной артропластике коленного сустава

Введение. Тотальная артропластика коленного сустава (ТКА) является методом лечения пациентов в конечной стадии остеоартроза, консервативная помощь которым не облегчила боль и не улучшила функции сустава. Медиальный парапателлярный доступ (МПД) обеспечивает достаточное сгибание коленного сустава, но разрез через сухожилие четырехглавой мышцы может нарушить разгибательный механизм колена в послеоперационном периоде. Субвастусный доступ (СД) позволяет полностью сохранить сухожилие и мышцу четырехглавой мышцы и обеспечивает адекватное обнажение коленного сустава для проведения процедуры замены, сохраняя целостность кровоснабжения надколенника и уменьшая послеоперационную боль.

Цель работы — сравнение результатов МПД и СД доступов при первичной ТКА в отношении послеоперационной боли, восстановления мышечной силы, диапазона движений коленного сустава и возвращения к обычной повседневной активности.

Материалы и методы. ТКА проведена 60 пациентам университетской больницы Эль-Хадара в Александрии (группы МПД и СД по 30 пациентов). Выбор доступа был рандомизированным.

Результаты. Статистический анализ результатов в конце шестимесячного наблюдения показал, что достоверных различий между пациентами группы 1 (МПД) и группы 2 (СД) по возрасту, полу, сопутствующей патологии, стороне поражения или индексу массы тела не было. Различий функциональных показателей коленного сустава (IKDC, WOMAC) через 4 нед., 3 мес. и 6 мес. после операции между двумя группами также не зарегистрировано. Тем не менее, в группе СД отмечены лучшие результаты по шкале ВАШ в течение первых пяти послеоперационных дней, более раннее восстановление четырехглавой мышцы по оценке теста на подъем прямой ноги. Продолжительность операции была дольше в группе СД, меньшая кровопотеря зарегистрирована в этой же группе.

Обсуждение. В нашем исследовании при использовании МПД шов на супрамедиальной границе надколенника и противоположный шов на медиальном ретинакулуме позволили хирургу избежать смещения надколенника во время закрытия раны. В группе СД L-образный разрез медиальной капсулы считался эффективным ориентиром для точного закрытия мягких тканей во избежание смещения надколенника.

Заключение. Преимущество СД заключается в сохранении целостности четырехглавой мышцы, разгибательный механизм после операции остается неповрежденным. При использовании СД отмечены менее интенсивный послеоперационный болевой синдром и меньшая интраоперационная кровопотеря. Пациент может восстановить функцию колена в более короткие сроки, что в значительной степени соответствует концепции ERAS.

1. Mahomed NN, Barrett J, Katz JN, et al. Epidemiology of total knee replacement in the United States Medicare population. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1222-1228. doi: 10.2106/JBJS.D.02546

2. Barrack RL, Smith P, Munn B, et al. The Ranawat Award. Comparison of surgical approaches in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1998;(356):16-21. doi: 10.1097/00003086-199811000-00004

3. Berstock JR, Murray JR, Whitehouse MR, et al. Medial subvastus versus the medial parapatellar approach for total knee replacement: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. EFORT Open Rev. 2018;3(3):78-84. doi: 10.1302/2058-5241.3.170030

4. Fehring TK, Odum S, Griffin WL, Mason JB. Patella inversion method for exposure in revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17(1):101-104. doi: 10.1054/arth.2002.29326

5. Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE. Subvastus (Southern) approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1991;(269):70-77.

6. Lin TC, Wang HK, Chen JW, et al. Minimally invasive knee arthroplasty with the subvastus approach allows rapid rehabilitation: a prospective, biomechanical and observational study. J Phys Ther Sci. 2013;25(5):557-562. doi: 10.1589/jpts.25.557

7. Engh GA, Holt BT, Parks NL. A midvastus muscle-splitting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12(3):322-331. doi: 10.1016/s0883-5403(97)90030-9

8. Dileep P, Padmanabhan V, Krishnaraj CP. Subvastus approach versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty – A prospective comparative study of functional outcome. Journal of Orthopaedic Association of South Indian States. 2022;19(1):2-6. doi: 10.4103/joasis.joasis_5_22

9. Hafez MA. The subvastus approach for primary total knee replacement: Does it affect the early results? Pan Arab J Orth Trauma. 2002;6:181-187.

10. Seon JK, Song EK. Navigation-assisted less invasive total knee arthroplasty compared with conventional total knee arthroplasty: a randomized prospective trial. J Arthroplasty. 2006;21(6):777-782. doi: 10.1016/j.arth.2005.08.024

11. Bouché PA, Corsia S, Nizard R, Resche-Rigon M. Comparative Efficacy of the Different Surgical Approaches in Total Knee Arthroplasty: A Systematic-Review and Network Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2021;36(3):1187-1194.e1. doi: 10.1016/j.arth.2020.09.052

12. Wu Y, Zeng Y, Bao X, Xiong H, Hu Q, Li M, Shen B. Comparison of mini-subvastus approach versus medial parapatellar approach in primary total knee arthroplasty. Int J Surg. 2018;57:15-21. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.07.007

13. Khan MNH, Abbas K, Faraz A, et al. Total knee replacement: A comparison of the subvastus and medial parapatellar approaches. Ann Med Surg (Lond). 2021;68:102670. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102670

14. Matehuala GJ, Pérez AJM, Villarreal BFJ, Ramos GMQ. Subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty, functional results. Orthotips. 2021;17(4):206-210. (In Span.) doi: 10.35366/102218521 Гений ортопедии. 2024;30(4) Клинические исследования

15. Matsueda M, Gustilo RB. Subvastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2000;(371):161-168. doi: 10.1097/00003086-200002000-00020

16. Cila E, Güzel V, Ozalay M, et al. Subvastus versus medial parapatellar approach in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(2):65-68. doi: 10.1007/s004020100319

17. Barrack RL, Barnes CL, Burnett RS, et al. Minimal incision surgery as a risk factor for early failure of total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2009;24(4):489-98. doi: 10.1016/j.arth.2009.02.004

18. Lin WP, Lin J, Horng LC, et al. Quadriceps-sparing, minimal-incision total knee arthroplasty: a comparative study. J Arthroplasty. 2009;24(7):1024-1032. doi: 10.1016/j.arth.2008.07.005

19. Thiengwittayaporn S, Fusakul Y, Kangkano N, Jarupongprapa C, Charoenphandhu N. Hand-held navigation may improve accuracy in minimally invasive total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial. Int Orthop. 2016;40(1):51-57. doi: 10.1007/s00264-015-2848-x

20. Jung YB, Lee YS, Lee EY, et al. Comparison of the modified subvastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2009;33(2):419-423. doi: 10.1007/s00264-007-0510-y

21. Butala R, Parelkar K, Pandey A. Comparative Analysis of Functional Outcome of Conventional Midline Parapatellar to Minimally Invasive Subvastus Approach in Total Knee Replacement. Orthop J MPC. 2021;27(2):70-74.

22. Bourke MG, Buttrum PJ, Fitzpatrick PL, et al. Systematic review of medial parapatellar and subvastus approaches in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(5):728-734. doi: 10.1016/j.arth.2009.06.008

23. Sukeik M, Sohail MZ, Hossain FS, et al. Comparing the Sub-Vastus and Medial Parapatellar Approaches in Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis of Short-Term Outcomes. Dr. Sulaiman Al Habib Med J. 2021;3(2):66-73. doi: 10.2991/dsahmj.k.210203.001

24. Geng L, Fu J, Xu C, et al. The Comparison between Mini-Subvastus Approach and Medial Parapatellar Approach in TKA: A Prospective Double-Blinded Randomized Controlled Trial. Orthop Surg. 2022;14(11):2878-2887. doi: 10.1111/os.13494