Алгоритм хирургического лечения пациентов с диафизарными дефектами костей предплечья после огнестрельных ранений

Введение. В современной системе оказания помощи раненым военнослужащим наряду со сберегательной первичной хирургической обработкой и малоинвазивной внеочаговой фиксацией на первый план выходят высокотехнологические оперативные вмешательства значительной сложности с применением аддитивных и тканеинженерных технологий, которым необходимо определить место в современном алгоритме лечения дефектов костей конечностей, что и послужило обоснованием нашего исследования.

Цель работы — на основании данных литературы и клинических наблюдений усовершенствовать алгоритм выбора метода лечения пациентов с ассоциированными огнестрельными дефектами предплечья.

Материалы и методы. Проведен анализ научных статей в реферативно-библиографической базе данных PubMed и Научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru, опубликованных с 2004 по 2024 г., на основании которых усовершенствован алгоритм выбора метода лечения пациентов с ассоциированными огнестрельными дефектами предплечья.

Результаты. Изучение литературы позволило установить основные положения и принципы, которые применяют при реконструкции предплечья с ассоциированным дефектом. При выборе метода замещения дефекта кости большее количество авторов склоняется к выстраиванию «реконструктивной лестницы», переходя от менее тяжелых (одна кость) и протяженных дефектов (малый дефект до 2 см) к более сложным (обе кости) и массивным (более 10 см). С учетом выявленных закономерностей усовершенствовали алгоритм хирургического лечения последних, в основе которого два классификационных принципа: протяженность и локализация. Реконструкция предплечья, как динамической системы, после диафизарных переломов требует учета состояния лучелоктевых суставов. Функция последних зависит от соотношения длин лучевой и локтевой костей. С учетом этого положения обосновали выделение малых (до 2 см) дефектов костей предплечья, которые возможно заместить простыми хирургическими методами. Другим принципиальным дополнением алгоритма стало выделение группы пациентов с дефектом одной кости и наличием перелома другой кости (дефект-перелом), сочетание которых позволяет избежать применения сложных хирургических методов реконструкции путем укорочения сегмента. Разработанный алгоритм применили для лечения 178 пациентов с огнестрельными переломами предплечья.

Обсуждение. Лечение ассоциированных дефектов предплечья является сложной задачей, выбор метода реконструкции остается неопределенным, а необходимый консенсус отсутствует. Доступно несколько методик реконструкции предплечья, однако отсутствуют достоверные доказательства их эффективности по срокам лечения, осложнениям, повторным операциям и функциональному восстановлению.

Заключение. Предложенный алгоритм лечения обширных огнестрельных ассоциированных дефектов предплечья позволяет учесть изменение анатомии, составить план операции на основе вектора реконструкции и выбрать оптимальные хирургические методики.

1. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Алексеев Д.Е. и др. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2024:180-208. doi: 10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056

2. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. С.-Пб.: Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова; 2022:373. Доступно по: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/metod_rek_VPH_ver-1.pdf. Ссылка активна на 26.06.2024.

3. Керимов А.А., Нелин Н.И., Переходов С.Н. и др. Актуальные подходы к хирургической обработке огнестрельных травм конечностей. Медицинский вестник МВД. 2023;124(3):2-6. doi: 10.52341/20738080_2023_124_3_2

4. Челноков А.Н., Лазарев А.Ю., Соломин Л.Н. и др. Восстановление функции верхней конечности при диафизарных переломах лучевой и локтевой костей после применения малоинвазивных способов остеосинтеза. Травматология и ортопедия России. 2016;22(1):74–84. doi: 10.21823/2311-2905-2016-0-1-74-84

5. Мизиев И.А., Баксанов Х.Д., Жигунов А.К. и др. Лечение переломов костей предплечья при множественных и сочетанных повреждениях. Медицина катастроф. 2018;(4):24-27.

6. Ставицкий О.Б., Пастернак Д.В., Карпушкин О.В. и др. Наш опыт применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении больных с переломами костей предплечья в условиях Областной больницы интенсивного лечения г. Мариуполя. Травма. 2019;20(4):61-65. doi: 10.22141/1608-1706.4.20.2019.178747

7. Купкенов Д.Э. Применение стержневых аппаратов с узлами репозиции при диафизарных переломах костей предплечья. Гений ортопедии. 2011;(1):13-16.

8. Король С.А., Матвейчук Б.В., Доманский А.Н. Объем хирургической помощи раненым с огнестрельными переломами костей предплечья на этапах медицинской эвакуации во время антитеррористической операции. Травма. 2016;17(6):76-80. doi: 10.22141/1608-1706.6.17.2016.88621

9. Walker M, Sharareh B, Mitchell SA. Masquelet Reconstruction for Posttraumatic Segmental Bone Defects in the Forearm. J Hand Surg Am. 2019;44(4):342.e1-342.e8. doi: 10.1016/j.jhsa.2018.07.003

10. Wang P, Wu Y, Rui Y, et al. Masquelet technique for reconstructing bone defects in open lower limb fracture: Analysis of the relationship between bone defect and bone graft. Injury. 2021;52(4):988-995. doi: 10.1016/j.injury.2020.12.009

11. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-458.

12. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984;24(8):742-746. doi: 10.1097/00005373-198408000-00009

13. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(2):299-304.

14. Keating JF, Simpson AH, Robinson CM. The management of fractures with bone loss. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(2):142-150. doi: 10.1302/0301-620x.87b2.158744

15. Baldwin P, Li DJ, Auston DA, et al. Autograft, allograft, Autograft, Allograft, and Bone Graft Substitutes: Clinical Evidence and Indications for Use in the Setting of Orthopaedic Trauma Surgery. J Orthop Trauma. 2019;33(4):203-213. doi: 10.1097/BOT.0000000000001420

16. Nashi N, Kagda FH. Current concepts of bone grafting in trauma surgery. J Clin Orthop Trauma. 2023;43:102231. doi: 10.1016/j.jcot.2023.102231

17. Robinson CM, McLauchlan G, Christie J, et al. Tibial fractures with bone loss treated by primary reamed intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(6):906-913.

18. Harris AM, Althausen PL, Kellam J, et al. Complications following limb-threatening lower extremity trauma. J Orthop Trauma. 2009;23(1):1-6. doi: 10.1097/BOT.0b013e31818e43dd

19. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res. 1990;(250):8-26.

20. Lasanianos NG, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Current management of long bone large segmental defects. Orthop Trauma. 2010;24(2):149-163. doi: 10.1016/j.mporth.2009.10.003

21. Mauffrey C, Barlow BT, Smith W. Management of segmental bone defects. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):143-153. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00018

22. Pipitone PS, Rehman S. Management of traumatic bone loss in the lower extremity. Orthop Clin North Am. 2014;45(4):469-482. doi: 10.1016/j.ocl.2014.06.008

23. El-Rosasy MA. Acute shortening and re-lengthening in the management of bone and soft-tissue loss in complicated fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(1):80-88. doi: 10.1302/0301-620X.89B1.17595

24. Eralp L, Balci HI, Kocaoglu M, et al. Is acute compression and distraction superior to segmental bone transport techniques in chronic tibial osteomyelitis ? Comparison of Distraction Osteogenesis Techniques. Acta Orthop Belg. 2016;82(3):599-609.

25. Regan DK, Crespo AM, Konda SR, et al. Functional Outcomes of Compression Plating and Bone Grafting for Operative Treatment of Nonunions About the Forearm. J Hand Surg Am. 2018;43(6):564.e1-564.e9. doi: 10.1016/j.jhsa.2017.10.039

26. Ring D, Allende C, Jafarnia K, et al. Ununited diaphyseal forearm fractures with segmental defects: plate fixation and autogenous cancellous bone-grafting. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(11):2440-2445.

27. Weiland AJ, Phillips TW, Randolph MA. Bone grafts: a radiologic, histologic, and biomechanical model comparing autografts, allografts, and free vascularized bone grafts. Plast Reconstr Surg. 1984;74(3):368-379.

28. Faldini C, Pagkrati S, Nanni M, et al. Aseptic forearm nonunions treated by plate and opposite fibular autograft strut. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(8):2125-2134. doi: 10.1007/s11999-009-0827-5

29. Giannoudis PV, Harwood PJ, Tosounidis T, Kanakaris NK. Restoration of long bone defects treated with the induced membrane technique: protocol and outcomes. Injury. 2016;47 Suppl 6:S53-S61. doi: 10.1016/S0020-1383(16)30840-3

30. Wong TM, Lau TW, Li X, et al. Masquelet technique for treatment of posttraumatic bone defects. ScientificWorldJournal. 2014;2014:710302. doi: 10.1155/2014/710302

31. Davis JA, Choo A, O’Connor DP, et al. Treatment of Infected Forearm Nonunions With Large Complete Segmental Defects Using Bulk Allograft and Intramedullary Fixation. J Hand Surg Am. 2016;41(9):881-887. doi: 10.1016/j.jhsa.2016.05.021

32. Wood MB, Bishop AT. Massive bone defects of the upper limb: reconstruction by vascularized bone transfer. Hand Clin. 2007;23(1):49-56. doi: 10.1016/j.hcl.2007.01.002

33. Safoury Y. Free vascularized fibula for the treatment of traumatic bone defects and nonunion of the forearm bones. J Hand Surg Br. 2005;30(1):67-72. doi: 10.1016/j.jhsb.2004.09.007

34. Zhang Q, Yin P, Hao M, et al. Bone transport for the treatment of infected forearm nonunion. Injury. 2014;45(12):1880-1884. doi: 10.1016/j.injury.2014.07.029

35. Green SA. Skeletal defects. A comparison of bone grafting and bone transport for segmental skeletal defects. Clin Orthop Relat Res. 1994;(301):111-117.

36. Коваленко А.Н., Шубняков И.И., Билык С.С., Тихилов Р.М. Современные технологии лечения тяжелых костных дефектов в области вертлужной впадины: какие проблемы решают индивидуальные имплантаты? Политравма. 2017;(1):72-81.

37. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н. и др. Показания к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава, планирование и техника ревизионной операции. В кн.: Руководство по хирургии тазобедренного сустава. Под ред. Тихилов Р.М., Шубняков И.И. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2015;2:258-355.

38. Efetov SK, Lychagin AV, Zubayraeva AA, et al. 3D-printed pubic bone for pelvic ring reconstruction after exenteration for anal cancer recurrence. Br J Surg. 2020;107(11):e512-e514. doi: 10.1002/bjs.11982

39. Пелешок С.А., Головко К.П. 3D-печать и медицина. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2022;41(3):325-333. doi: 10.17816/rmmar88645

40. Keating JF, Simpson AH, Robinson CM. The management of fractures with bone loss. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(2):142-150. doi: 10.1302/0301-620x.87b2.15874

41. Molina CS, Stinner DJ, Obremskey WT. Treatment of Traumatic Segmental Long-Bone Defects: A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2014;2(4):e1. doi: 10.2106/JBJS.RVW.M.00062

42. Omid R, Stone MA, Zalavras CG, Marecek GS. Gunshot Wounds to the Upper Extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(7):e301-e310. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00676

43. Ebrahimi A, Nejadsarvari N, Ebrahimi A, Rasouli HR. Early Reconstructions of Complex Lower Extremity Battlefield Soft Tissue Wounds. World J Plast Surg. 2017;6(3):332-342.

44. Migliorini F, La Padula G, Torsiello E, et al. Strategies for large bone defect reconstruction after trauma, infections or tumour excision: a comprehensive review of the literature. Eur J Med Res. 2021;26(1):118. doi: 10.1186/s40001-021-00593-9

45. Jebson PJL, Hayden RJ. AO Principles of Fracture Management. JAMA. 2008;300(20):2432-2433. doi:10.1001/jama.2008.703

46. Ebraheim NA, Elgafy H, Xu R. Bone-graft harvesting from iliac and fibular donor sites: techniques and complications. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(3):210-218. doi: 10.5435/00124635-200105000-00007

47. Tonoli C, Bechara AH, Rossanez R, et al. Use of the vascularized iliac-crest flap in musculoskeletal lesions. Biomed Res Int. 2013;2013:237146. doi: 10.1155/2013/237146

48. Roberts TT, Rosenbaum AJ. Bone grafts, bone substitutes and orthobiologics: the bridge between basic science and clinical advancements in fracture healing. Organogenesis. 2012;8(4):114-124. doi: 10.4161/org.23306

49. Lei P, Du W, Liu H, et al. Free vascularized iliac bone flap based on deep circumflex iliac vessels graft for the treatment of osteonecrosis of femoral head. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):397. doi: 10.1186/s13018-019-1440-2

50. Kessler P, Thorwarth M, Bloch-Birkholz A, et al. Harvesting of bone from the iliac crest--comparison of the anterior and posterior sites. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43(1):51-56. doi: 10.1016/j.bjoms.2004.08.026

51. Myeroff C, Archdeacon M. Autogenous bone graft: donor sites and techniques. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(23):2227-2236. doi: 10.2106/JBJS.J.01513

52. Beris AE, Lykissas MG, Korompilias AV, et al. Vascularized fibula transfer for lower limb reconstruction. Microsurgery. 2011;31(3):205-211. doi: 10.1002/micr.20841

53. Kalra GS, Goel P, Singh PK. Reconstruction of post-traumatic long bone defect with vascularised free fibula: A series of 28 cases. Indian J Plast Surg. 2013;46(3):543-548. doi: 10.4103/0970-0358.122013

54. Zekry KM, Yamamoto N, Hayashi K, et al. Reconstruction of intercalary bone defect after resection of malignant bone tumor. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(1):2309499019832970. doi: 10.1177/2309499019832970

55. Bumbasirevic M, Stevanovic M, Bumbasirevic V, et al. Free vascularised fibular grafts in orthopaedics. Int Orthop. 2014;38(6):1277-82. doi: 10.1007/s00264-014-2281-6

56. Muramatsu K, Ihara K, Shigetomi M, Kawai S. Femoral reconstruction by single, folded or double free vascularised fibular grafts. Br J Plast Surg. 2004;57(6):550-555. doi: 10.1016/j.bjps.2003.08.021

57. Wieser K, Modaressi K, Seeli F, Fuchs B. Autologous double-barrel vascularized fibula bone graft for arthrodesis of the shoulder after tumor resection. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(9):1219-1224. doi: 10.1007/s00402-013-1795-5

58. Roddy E, DeBaun MR, Daoud-Gray A, et al. Treatment of critical-sized bone defects: clinical and tissue engineering perspectives. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(3):351-362. doi: 10.1007/s00590-017-2063-0

59. Estrella EP, Wang EH. A Comparison of Vascularized Free Fibular Flaps and Nonvascularized Fibular Grafts for Reconstruction of Long Bone Defects after Tumor Resection. J Reconstr Microsurg. 2017;33(3):194-205. doi: 10.1055/s-0036-1594299

60. McCullough MC, Arkader A, Ariani R, et al. Surgical Outcomes, Complications, and Long-Term Functionality for Free Vascularized Fibula Grafts in the Pediatric Population: A 17-Year Experience and Systematic Review of the Literature. J Reconstr Microsurg. 2020;36(5):386-396. doi: 10.1055/s-0040-1702147

61. Houdek MT, Bayne CO, Bishop AT, Shin AY. The outcome and complications of vascularised fibular grafts. Bone Joint J. 2017;99-B(1):134-138. doi: 10.1302/0301-620X.99B1.BJJ-2016-0160.R1

62. Liu S, Tao S, Tan J, et al. Long-term follow-up of fibular graft for the reconstruction of bone defects. Medicine (Baltimore). 2018;97(40):e12605. doi: 10.1097/MD.0000000000012605

63. Bakri K, Stans AA, Mardini S, Moran SL. Combined massive allograft and intramedullary vascularized fibula transfer: the capanna technique for lower-limb reconstruction. Semin Plast Surg. 2008;22(3):234-241. doi: 10.1055/s-2008-1081406

64. Zekry KM, Yamamoto N, Hayashi K, et al. Reconstruction of intercalary bone defect after resection of malignant bone tumor. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(1):2309499019832970. doi: 10.1177/2309499019832970

65. Panagopoulos GN, Mavrogenis AF, Mauffrey C, et al. Intercalary reconstructions after bone tumor resections: a review of treatments. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;27(6):737-746. doi: 10.1007/s00590-017-1985-x

66. Zheng K, Yu XC, Hu YC, et al. Outcome of segmental prosthesis reconstruction for diaphyseal bone tumors: a multicenter retrospective study. BMC Cancer. 2019;19(1):638. doi: 10.1186/s12885-019-5865-0

67. Palumbo BT, Henderson ER, Groundland JS, et al. Advances in segmental endoprosthetic reconstruction for extremity tumors: a review of contemporary designs and techniques. Cancer Control. 2011;18(3):160-170. doi: 10.1177/107327481101800303