Результат лечения пациентки с поражением бедренных костей множественной миеломой

Введение. Множественная миелома (ММ) является злокачественной опухолью с высокой частотой поражения костей. 90 % пациентов с ММ имеют поражения костей. У 60 % пациентов развиваются патологические переломы.

Материалы и методы. Представлены результаты комбинированного (хирургического и химиотерапевтического) лечения пациентки, страдающей множественной миеломой, осложненной патологическим переломом диафиза левой бедренной кости, и образовавшимся позднее литическим очагом миеломы в правой бедренной кости. В экстренном порядке выполнена операция закрытой репозиции и внутрикостного блокируемого остеосинтеза левой бедренной кости. Через несколько месяцев диагностирован очаг деструкции диафиза правой бедренной кости. Выполнена профилактическая фиксация правой бедренной кости блокируемым штифтом.

Результаты. Через 6 месяцев после остеосинтеза наступило сращение левой бедренной кости. Боли в правом бедре не беспокоят, очаг деструкции в бедренной кости не увеличивается. Пациентка ходит с дополнительной опорой на трость. Ограничение подвижности смежных с оперированными сегментами суставов нижних конечностей обусловлено наличием сопутствующих деформирующих артрозов.

Дискуссия. В настоящее время при наличии опухолевого очага осложненного или не осложненного патологическим переломом применяют три варианта хирургического лечения. Хирургическое лечение в описываемых клинических ситуациях ограничено внутрикостным или накостным остеосинтезом с блокированием, а также замещением костей и суставов эндопротезами. Замещение опухолевых поражений костей онкологическими эндопротезами применяется в специализированных онкоортопедических отделениях и по разным причинам недоступно в отделениях травматологии и ортопедии. Выбор накостного или внутрикостного имплантата при опухолевом поражении костей остается за оперирующим ортопедом.

Выводы. Внутрикостный блокируемый остеосинтез может являться методом выбора как для лечения развившихся патологических переломов, так и для профилактической фиксации костей при соответствующих показаниях, определяемых по шкале Mirels. В отличие от накостного остеосинтеза и профилактической фиксации пластинами внутрикостный метод имеет меньший объём инвазии и возможность ранней осевой нагрузки на оперированную конечность. 

1. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. Современный взгляд на проблему. Алматы : КОСТА, 2007. 480 с.

2. Harousseau J.L., Dreyling M.; ESMO Guidelines Working Group. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2010. Vol. 21, No Suppl. 5. P. v155-157. DOI: 10.1093/annonc/mdq178

3. IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma / W.J. Chng, A. Dispenzieri, C.S. Chim, R. Fonseca, H. Goldschmidt, S. Lentzsch, N. Munshi, A. Palumbo, J.S. Miguel, P. Sonneveld, M. Cavo, S. Usmani, B.G. Durie, H. Avet-Loiseau; International Myeloma Working Group // Leukemia. 2014. Vol. 28, No 2. P. 269-277. DOI: 10.1038/leu.2013.247

4. Roodman G.D. Skeletal imaging and management of bone disease. Hematology // Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2008. P. 313-319. DOI: 10.1182/asheducation-2008.1.313

5. Vaishya R., Vijay V., Agarwal A.K. Healing of pathological fracture in a case of multiple myeloma // BMJ Case Rep. 2017. Vol. 2017. P. bcr2016218672. DOI: 10.1136/bcr-2016-218672

6. Vaishya R., Agarwal A.K., Vijay V. Lessons learnt from a case of multiple myeloma // BMJ Case Rep. 2015. Vol. 2015. P. bcr2015211358. DOI: 10.1136/bcr-2015-211358

7. Harrington K.D. Impending pathologic fractures from metastatic malignancy: evaluation and management // Instr. Course Lect. 1986. Vol. 35. P. 357-381.

8. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. No 249. P. 256-264.

9. Jawad M.U., Scully S.P. Classifications in brief: Mirels’ Classification: Metastatic Disease in Long Bones and Impending Pathologic Fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, No 10. P. 2825-2827. DOI: 10.1007/s11999-010-1326-4

10. European Myeloma Network Guidelines for the Management of Multiple Myeloma-related Complications / E. Terpos, M. Kleber, M. Engelhardt, S. Zweegman, F. Gay, E. Kastritis, N.W. van de Donk, B. Bruno, O. Sezer, A. Broijl, S. Bringhen, M. Beksac, A. Larocca, R. Hajek, P. Musto, H.E. Johnsen, F. Morabito, H. Ludwig, M. Cavo, H. Einsele, P. Sonneveld, M.A. Dimopoulos, A. Palumbo; European Myeloma Network // Haematologica. 2015. Vol. 100, No 10. P. 1254-1266. DOI: 10.3324/haematol.2014.117176

11. Зоря В.И., Злобина Ю.С. Патологические переломы конечностей метастатического происхождения (диагностика и лечение) // Травматология и ортопедия России. 2008. № 1 (47). С. 27-34.

12. Хирургическая тактика лечения больных с патологическими переломами при метастазах и первичных злокачественных опухолях опорно-двигательной системы / В.Л. Скрябин, А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков, С.Б. Булатов // Креативная хирургия и онкология. 2012. № 2. С. 69-73.

13. Тарасов А.Н. Лечебная тактика при патологических переломах (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2009. № 2 (52). С. 150-156.

14. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Алиев М.Д. Хирургическое лечение больных с метастатическими поражениями длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. № 4. С. 73-77.

15. Is There an Association Between Prophylactic Femur Stabilization and Survival in Patients with Metastatic Bone Disease? / T.C. Philipp, J.D. Mikula, Y.C. Doung, K.R. Gundle // Clin. Orthop. Relat. Res. 2020. Vol. 478, No 3. P. 540-546. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000803

16. Treatment of pathologic fractures of the proximal femur / A. Angelini, G. Trovarelli, A. Berizzi, E. Pala, A. Breda, M. Maraldi, P. Ruggieri // Injury. 2018. Vol. 49, No Suppl. 3. P. S77-S83. DOI: 10.1016/j.injury.2018.09.044

17. What is the adverse event profile after prophylactic treatment of femoral shaft or distal femur metastases? / R.P. McLynn, N.T. Ondeck, J.N. Grauer, D.M. Lindskog // Clin. Orthop. Relat. Res. 2018. Vol. 476, No 12. P. 2381-2388. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000489

18. Intramedullary nailing has sufficient durability for metastatic femoral fractures / T. Tanaka, J. Imanishi, C. Charoenlap, P.F. Choong // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14. P. 80. DOI: 10.1186/s12957-016-0836-2

19. The current status of prophylactic femoral intramedullary nailing for metastatic cancer / N.M. Ormsby, W.Y. Leong, W. Wong, H.E. Hughes, V. Swaminathan // Ecancermedicalscience. 2016. Vol. 10. P. 698. DOI: 10.3332/ecancer.2016.698