Анализ применения чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диабетической остеоартропатией, осложненной хроническим остеомиелитом

Актуальность. Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП), осложненная хроническим остеомиелитом (ХО), – одно из частых осложнений (до 7,5 %) у больных сахарным диабетом. Неадекватное лечение таких больных приводит к ампутации сегмента, а в отдельных случаях – и к летальному исходу. Применение метода чрескостного остеосинтеза является единственным альтернативным способом в борьбе за сохранение конечности.

Цель. На основе рентгеноморфологических критериев оценки качества кости определить оптимальную компоновку аппарата внешней фиксации (АВФ), обеспечивающую благоприятные условия для восстановления опороспособности конечности при лечении больных с ДНОАП, осложненной гнойно-воспалительным процессом.

Материалы и методы. Проведен анализ рентгенограмм и клинического течения репаративного процесса у 49 больных (средний возраст 55,5 ± 9,4 года) с ДНОАП, осложненной хроническим остеомиелитом. По типу компоновки аппарата Илизарова выделены 2 группы: спицевая компоновка – СК (25 больных); гибридная – ГК (24 больных). Полученные в формате Jpeg рентгенограммы анализировали с использованием специализированного программного обеспечения «Hi-scene». Плотность костей стопы изучена методом МСКТ.

Результаты. При сравнении показателей оптической плотности кости в обеих группах исследования отмечено статистически не значимое увеличение в послеоперационном периоде Od пяточной кости на 25 % после лечения у больных из группы ГК, а в группе СК на 43 % – дистального отдела большеберцовой кости. Одновременно с этим мы отмечали статистически значимое увеличение показателей Od большеберцовой кости в послеоперационном периоде у больных из группы ГК и в теле пяточной кости у пациентов из группы СК. На МСКТ установлено, что плотность пяточной кости до лечения у больных ДНОАП в области пяточного бугра составляла 194,37 ± 49,05 HU, в области тела – 205,47 ± 38,36 HU, в области дистального отдела большеберцовой кости 280,00 ± 40,30 HU. При анализе результатов остеосинтеза костей пораженного сегмента процент удовлетворительных исходов после демонтажа аппарата у пациентов из группы ГК был значительно выше, чем в группе СК (56 %), и составлял 75 %.

Обсуждение. Выраженный остеопороз костей голени и стопы зачастую характерен для больных сахарным диабетом, осложнённым ДНОАП и хроническим остеомиелитом. Возможный арсенал методов лечения, позволяющих решить задачи стойкого купирования остеомиелитического процесса и восстановления опороспособности конечности у таких больных, резко ограничен. Оптимальный выбор компоновки аппарата Илизарова радикально влияет на исход лечения больных с данной патологией.

Заключение. Проведенное нами на основе рентгеноморфологических критериев оценки качества кости исследование показало снижение оптической и денситометрической плотности костей у больных, страдающих ДНОАП, осложненной хроническим остеомиелитом, в сравнении с нормой. Применение «спицевых» компоновок аппарата не обеспечивает достаточных условий для решения поставленных хирургических задач у данной категории больных. Внедрение в систему аппарата стержней-шурупов обеспечивает необходимые сроки фиксации с возможностью функциональной нагрузки на оперированный сегмент у больных в послеоперационном периоде.

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск. Сахарный диабет. 2019;22(1S1):1-144. doi: 10.14341/DM221S1

2. Бардюгов П.С., Паршиков М.В., Галстян Г.Р., Ярыгин Н.В. Показания к различным вариантам ортопедической коррекции деформаций стопы при диабетической нейроостеоартропатии. Сахарный диабет. 2020;23(4):374-385. doi: 10.14341/DM12271

3. Blume PA, Sumpio B, Schmidt B, Donegan R. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle: diagnosis and management strategies. Clin Podiatr Med Surg. 2014;31(1):151-72. doi: 10.1016/j.cpm.2013.09.007

4. Bergin S, Naidoo P, Williams CM. A radiological severity scale to measure the impact of Charcot's Neuroarthropathy: an observational study. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):7. doi: 10.1186/s13047-020-0375-5

5. Дьячкова Г.В., Судницын А.С., Клюшин Н.М. и др. МСКТ-семиотика диабетической остеоартропатии, осложненной хроническим остеомиелитом. Гений ортопедии. 2022;28(3):378-385. doi: 10.18019/1028-4427-2022-28-3-378-385. EDN MHSSKB.

6. Паршиков М.В., Бардюгов П.С., Ярыгин Н.В. Ортопедические аспекты классификаций синдрома диабетической стопы. Гений ортопедии. 2020;26(2):173-178. doi: 10.18019/1028-4427-2020-26-2-173-178

7. Chantelau EA, Grützner G. Is the Eichenholtz classification still valid for the diabetic Charcot foot? Swiss Med Wkly. 2014;144:w13948. doi: 10.4414/smw.2014.13948

8. Павлюченко C.В., Жданов А.И., Орлова И.В. современные подходы к хирургическому лечению нейроостеоартропатии Шарко (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2016;22(2):114-123. doi: 10.21823/2311-2905-2016-0-2-114-123

9. Rosskopf AB, Loupatatzis C, Pfirrmann CWA, et al. The Charcot foot: a pictorial review. Insights Imaging. 2019;10(1):77. doi: 10.1186/s13244-019-0768-9

10. Галстян Г.Р., Викулова О.К., Исаков М.А. и др. Эпидемиология синдрома диабетической стопы и ампутаций нижних конечностей в Российской Федерации по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом (2013–2016 гг.) Сахарный диабет. 2018;21(3):170-177. doi: 10.14341/DM9688

11. Yammine K, Assi C. Intramedullary nail versus external fixator for ankle arthrodesis in Charcot neuroarthropathy: A meta-analysis of comparative studies. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(2):2309499019836012. doi: 10.1177/2309499019836012

12. Судницын А.С., Щурова Е.Н., Варсегова Т.Н. и др. Некоторые морфо-функциональные аспекты хронического остеомиелита у больных с деформациями стоп нейрогенной этиологии. Травматология и ортопедия России. 2019;25(2):102-110. doi: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-102-110

13. Ступина Т.А., Мигалкин Н.С., Щудло М.М. и др. Микроскопическое исследование компонентов суставов стопы при диабетической остеоартропатии, осложненной остеомиелитом. Травматология и ортопедия России. 2020;26(4):112-120. doi: 10.21823/2311-2905-2020-26-4-112-120

14. Аранович А.М., Дьячкова Г.В., Климов О.В. и др. Методики цифрового анализа рентгенологического изображения дистракционного регенерата при удлинении голеней у больных ахондроплазией. Фундаментальные исследования. 2015;(1-6):1115-1119.

15. Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Гуменюк С.Е. и др. Хирургическое лечение диабетической нейроостеоартропатии и его отдаленные результаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6):41-50. doi: 10.17116/hirurgia2017641-50

16. de Oliveira AL, Moore Z. Treatment of the diabetic foot by offloading: a systematic review. J Wound Care. 2015;24(12):560, 562-70. doi: 10.12968/jowc.2015.24.12.560

17. Гурьева И.В., Солдатенкова Н.А., Спивак Б.Г. и др. Особенности профилактики и комплексной реабилитации при синдроме диабетической стопы. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020;9(4):39-46. doi: 10.33029/2304-9529-2020-9-4-39-46

18. Liu GL, Yang BK, Dong HR. [Diagnosis and treatment of Charcot's osteoarthropathy]. Zhongguo Gu Shang. 2019;32(12):1168-1172. doi: 10.3969/j.issn.1003-0034.2019.12.021

19. Ульянова И.Н., Токмакова А.Ю., Ярославцева М.В. и др. Диабетическая остеоартропатия: современные методы терапии. Сахарный диабет. 2010;13(4):70-73. doi: 10.14341/2072-0351-6061

20. Корейба К.А. Деструктивные формы диабетической остеоартропатии. Хирургические аспекты. Вестник современной клинической медицины. 2019;12(5):35-40. doi: 10.20969/vskm.2019.12(5).35-40

21. Barwick A, Tessier J, Mirow J, et al. Computed tomography derived bone density measurement in the diabetic foot. J Foot Ankle Res. 2017;10:11. doi: 10.1186/s13047-017-0192-7

22. Александров С.М., Дьячкова Г.В., Дьячков К.А. и др. МСКТ-семиотика хронического остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2014;14(2). Доступно по: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/diachkova_v14.pdf. Ссылка активна на 16.01.2023.

23. Александров С.М., Дьячкова Г.В., Клюшин Н.М. и др. Роль мультисрезовой компьютерной томографии в выборе тактики лечения и оценки его результатов у больных хроническим остеомиелитом костей голени. Радиология – практика. 2015;(4):6-18.

24. Базина К.А., Колосунин И.А., Козлов С.А. и др. Диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко) и остеомиелит (обзор литературы). Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021;58(2):49-68. doi: 10.21685/2072-3032-2021-2-5

25. Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. М.: Медпрактика-М; 2015:496.

26. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Роль факторов роста и цитокинов в репаративных процессах в мягких тканях у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2014;17(1):57-62. doi: 10.14341/DM2014157-62

27. Ilizarov G.A. Transosseous Osteosynthesis. Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 1992:802.