Целью данного исследования явилась оценка результатов многоуровневых вмешательств у пациентов, страдающих спастической диплегией, с типом походки crouch gait. Материалы и методы. Исследуемая когорта состояла из 39 пациентов (10 женского пола, 29 мужского пола). Средний возраст пациентов составил 16,3 ± 4,29 года (от 7 до 26 лет). В 19 случаях уровень GMFCS был III, в 16 случаях соответствовал уровню II и в 4 случаях – уровню I. Данные исследования походки анализировались в двух группах пациентов. В группе 1 пациенты не имели никаких ранее выполненных ортопедических вмешательств, и паттерн crouch gait считался развившимся естественным образом (15 пациентов). В группе 2 пациентам ранее выполнялись операции на сухожильно-мышечном аппарате (в иных медицинских учреждениях), подразумевавшие фибромиотомии – 16 пациентов или открытое удлинение ахиллова сухожилия – 8 пациентов. Паттерн crouch gait в группе 2 считался ятрогенным. Анализ походки с использованием Эдинбургской шкалы и 3D-анализа выполняли до операции, через 1–2 года после вмешательства. Результаты. При сопоставлении пред- и послеоперационных показателей Эдинбургской шкалы отмечено улучшение показателей движений в голеностопном суставе как в опорную, так и в неопорную фазу цикла шага для обеих групп: уменьшение максимальной тыльной флексии стопы при нагрузке, улучшение максимального разгибания в коленном суставе в опорную фазу, практически полное устранение патологической ориентации стопы относительно вектора движения, а также улучшение позиции в коленном суставе непосредственно перед первичным контактом с опорной поверхностью. Компьютерный анализ походки показал, что хирургическое многоуровневое вмешательство улучшило параметры угла сгибания коленного сустава в момент первичного контакта, увеличило амплитуду разгибания коленного сустава в опорную фазу шага, нормализовало ориентацию стопы относительно вектора движения, уменьшило или полностью откорректировало патологические величины тыльной флексии стопы в опорную фазу шага и уменьшило энергоемкость движений. Не отмечено достоверного увеличения показателей, отражающих силовые характеристики подошвенных флексоров, что отражает выраженное угнетение функции этой группы мышц при развитии crouch gait. GPS изменился с 17,1 ± 3,01 до 13,4 ± 3,19 для естественного crouch gait и с 15,9 ± 6,16 до 14,8 ± 4,6 для ятрогенного. Заключение. Паттерн crouch gait не является однородным как с точки зрения естественного и ятрогенного развития, так и с точки зрения ортопедических нарушений. Ятрогенный паттерн развивается при чрезмерном хирургическом ослаблении подошвенных флексоров стопы даже при отсутствии патологических ротационных установок сегментов нижних конечностей у пациентов более молодого возраста и с меньшим уровнем GMFCS. Планирование многоуровневого оперативного лечения обосновывается 3D-анализом походки и должно быть направлено на устранение ортопедических компонентов патологии, обусловливающих паттерн crouch gait. Хирургическое лечение позволяет достичь улучшения показателей кинетики и кинематики в коленном суставе и кинематических показателей голеностопного сустава и, в целом, повысить показатель профиля походки.
The aim of this study was to evaluate the results of multilevel interventions in patients with spastic diplegia and crouch gait. Materials and methods The study cohort consisted of 39 patients (10 females, 29 males). The average age of the patients was 16.3 ± 4.29 years (range, 7 to 26 years). In 19 cases, the GMFCS level was III, in 16 cases it corresponded to level II and in 4 cases to level I. The gait study data were analyzed in two groups of patients. In group 1, patients did not have any previous orthopedic interventions, and the crouch gait pattern was considered to have developed naturally (15 patients). In group 2, patients underwent previous operations on the tendon-muscular apparatus (in other medical institutions) such as fibromyotomy (16 patients) or open lengthening of the Achilles tendon (8 patients). The crouch gait pattern in group 2 was considered iatrogenic. Gait analysis using the Edinburgh Scale and 3D analysis was performed before surgery, and at one to 2 years after the interventions. Results Upon comparing the pre- and postoperative indicators of the Edinburgh scale, there was an improvement in the indicators of movements in the ankle joint both in the supporting and in the non-supporting phases of the stride cycle for both groups: a decrease in the maximum dorsal flexion of the foot under load, an improvement in the maximum extension in the knee joint during the support phase, practically complete elimination of the pathological orientation of the foot relative to the motion vector, as well as improvement of the position in the knee joint immediately before the initial contact with the supporting surface. Computer gait analysis showed that multilevel surgical interventions improved the parameters of the knee flexion angle at the time of initial contact, increased the amplitude of knee joint extension in the support phase of the stride, normalized the orientation of the foot relative to the motion vector, reduced or completely corrected the pathological values of the dorsal flexion of the foot in the support phase of the stride and reduced the energetic intensity of movements. There was no significant increase in the indicators reflecting the strength characteristics of the plantar flexors, which reflects a pronounced suppression of the function of these muscles in the development of crouch gait. GPS changed from 17.1 ± 3.01 to 13.4 ± 3.19 for natural crouch gait and from 15.9 ± 6.16 to 14.8 ± 4.6 for iatrogenic one. Conclusion The crouch gait pattern is not homogeneous, both in terms of natural and iatrogenic development, and in terms of orthopedic disorders. The iatrogenic pattern develops with excessive surgical weakening of the plantar flexors of the foot, even if there is no pathological rotation of the lower limb segments in younger patients and with lower GMFCS levels. The planning of multilevel surgical treatment is based on 3D gait analysis and should be aimed at eliminating orthopedic components of the pathology that determine the crouch gait pattern. Surgical treatment enables to improve the kinetics and kinematics in the knee joint and the kinematic indicators of the ankle joint and, in general, increase the gait profile indicator.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.