Введение. Артропластику коленного сустава при наличии внесуставной деформации бедренной или большеберцовой кости закономерно относят к сложным случаям первичного эндопротезирования. При данной патологии возможны три варианта тактики лечения: выполнение эндопротезирования, игнорируя внесуставную деформацию; проведение корригирующей остеотомии с одномоментной артропластикой или двухэтапное лечение: корригирующая остеотомия с отсроченным замещением сустава на искусственный. Для практикующего ортопеда выбор оптимального варианта лечения подобных пациентов зачастую представляет затруднение. Цель. На основании мирового опыта и собственных клинических наблюдений обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с гонартрозом, ассоциированным с внесуставной деформацией. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ данных мировой литературы, посвященных хирургическому лечению больных гонартрозом, сопряженным с внесуставной деформацией. Реализация дифференцированного подхода представлена на примере лечения одной пациентки 35 лет с двухсторонним гонартрозом терминальной стадии, ассоциированным с внесуставной деформацией обеих нижних конечностей. Врождённая многоплоскостная многоуровневая деформация диафиза левой бедренной кости (вальгусное отклонение 26 градусов, антекурвация и наружная ротация) обусловила выбор этапного лечения: корригирующая двухуровневая остеотомия левой бедренной кости с устранением всех компонентов деформации и интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а спустя год – одномоментное удаление интрамедуллярного штифта и проведение стандартного тотального эндопротезирования левого коленного сустава с применением имплантата с сохранением задней крестообразной связки (ЗКС). В то время как при приобретённой одноплоскостной варусной деформации правой бедренной кости через 5 месяцев после первого вмешательства пациентке выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава с использованием компьютерной навигации и установкой имплантата с замещением ЗКС. Результаты. Балльная оценка функции коленного сустава по шкале KSS (American Knee Society scoring system) для левого и правого коленных суставов изменилась с 28 до 85, с 52 до 86 (kneescore) и с 42 до 90, с 52 до 92 (functionscore) соответственно. Анализ актуальных публикаций, посвящённых данной проблеме, продемонстрировал, что проведение ТАКС с компьютерной навигацией позволяет добиться большей точности восстановления оси конечности, лучшего сгибания и функции коленного сустава в целом, в то время как остеотомии сопряжены с повышенным риском осложнений, в первую очередь связанных с замедленной консолидацией и формированием ложного сустава. Заключение. Выбор тактики проведения артропластики коленного сустава при внесуставной деформации нижней конечности должен быть дифференцированным в зависимости от её величины, сложности и локализации, с учётом релевантных половозрастных и клинических особенностей пациента. При легкой степени диафизарной деформации, сопряженной с гонартрозом, предпочтение следует отдавать ТАКС с компьютерной навигацией. При локализации вершины деформации около сустава, а также при тяжелых случаях диафизарной деформации более корректно выполнить первым этапом остеотомию для восстановления оси сегмента.
Background Extraarticular deformity of the femur or tibia may be critical for the success of primary total knee arthroplasty (TKA). Recognizing an extraarticular deformity preoperatively allows a surgeon to choose between various management strategies. The surgical treatment options for correction of an extraarticular deformity include (1) primary TKA, (2) simultaneous corrective osteotomy and TKA and (3) staged corrective osteotomy and delayed TKA. Objective To substantiate differentiated approach to treatment strategies for osteoarthritic knee with extraarticular deformity based on international and our own experience. Material and methods Comparative analysis of current literature on surgical treatment of extraarticular deformities in arthritic knees was produced. The differentiated approach was illustrated by a clinical instance of a 35-year-old patient with bilateral end-stage gonarthrosis associated with extraarticular deformity of both lower limbs. Staged treatment was considered for the congenital multiplanar multilevel deformity in the shaft of the left femur with 26º valgus alignment, procurvatum, external rotation to be corrected with bifocal osteotomy addressing all components of the deformity and stabilized with interlocking intramedullary nail. Standard TKA on the left side was produced a year later with posterior cruciate ligament (PCL) retention. Acquired uniplanar varus deformity of the right femur was corrected using computer-assisted navigation TKA and the PCL substitution at 5 months after the first procedure. Results Knee score improved from 28 to 85 and from 52 to 86 in the left and right sides while functional activity score increased from 42 to 90 and from 52 to 92, respectively, as measured with American Knee Society scoring system (KSS). There is plenty of evidence in the literature that computer-assisted navigation TKA facilitates accurate limb alignment, better flexion angle and improved functional score whereas osteotomies are associated with a higher risk of complications that can result in delayed consolidation or nonunion. Conclusion Differentiated approach can be advocated for correction of an extraarticular deformity of lower limb to be addressed with TKA depending on the magnitude (in degrees), the location of the deformity in relation to the knee joint and relevant patient specific charactreristics, such as age, gender, clinical history. Computer-assisted navigation TKA is practical for mild diaphyseal deformity associated with gonarthritis. Corrective osteotomy can be useful for severe diaphyseal deformity or with the apex localized close to the joint for realignment at the first stage.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.